湖南省人民医院胃肠小儿外科 410000
摘要：目的 探讨我院小儿急性阑尾炎的临床诊疗方法及经验，为提高诊治水平提供参考。方法 回顾性分析总结我院2014年1月至2015年1月收治的90例小儿急性阑尾炎患儿临床资料，并评价其临床诊断效果及治疗效果。结果 90例患儿均接受手术治疗，所有患者均经病理诊断为急性阑尾炎，患者术后发生感染者11例，经过对症治疗，全部痊愈顺利出院。结论 通过耐心详细询问病史、仔细体格检查、结合实验室及其他辅助检查进行综合分析判断，避免误诊，及时进行手术治疗，减少术后并发症，促使患者尽快痊愈出院。
关键词：小儿急性阑尾炎；诊治；手术
急性阑尾炎是小儿外科常见的急腹症，具有发病急，病情进展迅速，易发生坏疽穿孔等特点。当临床症状体征典型时临床诊断并不困难，但小儿由于年龄小，主诉往往不准确，查体也不容易配合等影响因素常易造成误诊。通过回顾性分析我院2014年1月至2015年1月收治的90例小儿急性阑尾炎患儿，并对其临床资料进行总结分析，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析本院小儿急性阑尾炎患儿90例，男54例，女36例；年龄1～12岁，平均7.5岁，其中25例1-4岁，5-8岁30例，35例9-12岁。发病至入院时间6 h-3 d，平均34.5 h。6例单纯阑尾炎患者，急性化脓性阑尾炎55例，29例为坏疽穿孔性阑尾炎。
1.2临床表现 患儿临床症状主要为腹痛后发热，50例伴有呕吐，12例患儿伴有腹泻症状，经实验室检查均有末梢血白细胞及中性分类升高。90例患儿中83例有脐周或右下腹疼痛史，占92.2%，其中有明显转移性右下腹疼痛43例（47.8%）。体查表现为右下腹固定压痛或拒按伴肌紧张35例（38.9%），脐周及下腹压痛47例（52.2%），全腹肌紧张及压痛17例（18.9%）。辅助检查：白细胞（10.0-32.0）×109﹒L-136例，中性粒细胞>0.80者40例。B超检查36例，诊断符合者28例，符合率为77.8%。
1.3治疗方法 本组90例均行外科手术切除阑尾。手术前，急诊完善三大常规、肝肾功能、电解质、凝血全套、胸片、心电图等常规检查，如存明显手术禁忌则需要在手术前予以纠正。另外，患儿在行手术前需要使用抗生素，一般使用为头孢美唑50mg/kg，静脉滴注，一天两次。主要是控制感染；接着遵循无菌操作的原则进行手术切除病变阑尾。化脓性、坏疽及穿孔性阑尾炎患儿如脓液或渗液较多应先吸净腹腔内的脓液、渗液，顺利切除阑尾后再用0.5%甲硝唑冲洗术野，再用湿盐水垫蘸尽右侧结肠旁沟及盆腔残余脓液。根据术中情况决定是否放置引流管，需引流者在切口旁另置腹腔引流管引流。术后禁食及拔除引流管时间长短取决于术中阑尾根部水肿情况、术后引流量及颜色等，坏疽穿孔性阑尾炎在拔出腹腔引流管前常规复查阑尾区彩超。术后需配合使用抗生素（头孢二代、三代）、甲硝唑二联等进行治疗。根据术后复查血常规情况决定抗生素停药时间，如未出现切口感染、腹腔残余感染等并发症，复查血常规正常，用药3d之后便可停药；若患儿手术后出现了感染，那么手术之后需根据细菌培养结果，再根据药敏结果调整药物的使用。
2结果
术后90例全部确诊为急性阑尾炎，其中6例单纯性阑尾炎症，55例阑尾化脓性炎症，坏疽性阑尾炎症患儿18例，11例阑尾炎穿孔。依据体格检查、临床表现及辅助诊断检查，84例手术前、手术后全部确诊为化脓性或坏疽穿孔阑尾炎，达到93.3%的符合率；6例误诊，误诊发生率为6.7%，6例误诊患儿阑尾仅单纯性炎症，其中4例为肠系膜淋巴结炎，1例为过敏性紫癜，1例为盆腔炎（14岁女性患儿）。患者术后9例出现切口感染，2例出现肺部感染，5例出现腹腔残余感染，经过对症治疗，均顺利痊愈出院。
3讨论
小儿急性阑尾炎是小儿普外科最常见的急腹症之一，各年龄段均可发生，但2岁以内罕见。有文献报道2岁以下可疑阑尾炎急诊行阑尾切除，阴性切除率接近100%。由于小儿阑尾炎往往症状不典型、查体不配合等特点，临床误诊率高，而部分患儿常因呕吐、腹泻、发热等主诉首诊于小儿内科，忽视了阑尾炎的鉴别诊断，往往延误病情。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆由于患儿年龄小、阑尾呈现壁薄、开口大以及黏膜下层中集合淋巴小结少等，临床发病率高且穿孔率高。因发育及解剖特点，成年人诊断急性阑尾炎较小儿容易，小儿阑尾发生穿孔时易形成弥漫性全腹膜炎，且与年龄相关，年龄越大越典型。本组90例绝大部分患儿均有发热、腹部疼痛、固定右下腹部压痛及白细胞计数增高，这说明诊断小儿急性阑尾炎的主要依据依然是这四种症状。对小儿查体不容易，可根据患儿肢体反应、脸面部变化的表情及腹肌紧张度作出判断，动态观察比较腹部体征变化可以提高诊断的准确率[1]。对于B超提示阴性结果患儿，要密切结合临床表现继续观察，必要时腹部螺旋CT扫描发现阑尾腔粪石也是诊断小儿急性阑尾炎的重要依据。对于诊断不明确的腹膜炎，腹腔穿刺抽出脓液也是急诊剖腹探查的指征。一经诊断明确，尽早手术探查是必要的，以免延误病情。
近年文献报道小儿急性阑尾炎诱发因素出现多元化现象，胃肠道功能紊乱、腹泻造成肠道内细菌进入阑尾，导致阑尾腔阻塞引起急性阑尾炎。而且，引发急性阑尾炎的重要诱因也包括扁桃腺炎、上呼吸道感染等细菌感染[2]。
针对急性阑尾炎的患儿尽早的检查、诊断是非常重要的。由于患儿较小，加之病痛的折磨，在检查时候给医生造成了一定的困难。因此，取得患儿的信任很重要．针对配合度不高的患儿要先让其镇静，等到患儿情绪平稳再给予检查。当检查时医生操作要温柔，等到确定疼痛部位后，对患儿疼痛部位点不断对比，再依据右下腹部有明显的固定压痛点、反跳痛，肌肉紧张度即可确诊。小儿患者特别是年龄小的儿童，阑尾穿孔发生率高但是临床症状体征不典型，因此对于有腹部疼痛的年龄小的患儿特别是婴幼儿应特别重视。除了仔细查体及询问病史之外，对有腹部疼痛的年龄小的患儿即使体征不明显，也应该使用“积极留观”的方法对待。对怀疑阑尾炎的患儿应该使用积极留院观察的治疗方案：静脉给予头孢类抗生素、甲硝唑、禁食、输液等措施，并密切观察腹痛程度、体温变化，根据实际情况进行超声波检查及白细胞计数检查。如6h的密切观察仍然不能够排除阑尾炎，即应考虑安排手术。
急性阑尾炎是小儿普外科中最常见的急腹症，随着典型病例的减少，在诊断过程中更应该细致入微，以免造成误诊或漏诊，治疗仍然以手术切除病变阑尾为主，形成阑尾脓肿的分离困难可仅行腹腔引流术。本组中仅2例因无法切除阑尾而仅行腹腔脓肿引流术。阑尾切除手术过程中还应该注意高位阑尾和盆腔阑尾的解剖和切除，掌握这些定能提高手术的安全性。
传统的阑尾炎手术切口主要是麦氏切口。本院在参考一般的阑尾炎手术切除时常规使用麦氏点处做横切，但肌层处理和麦氏切口相同，手术效果很好。横切口的方向和皮纹方向相同，待皮内缝合愈合以后瘢痕小、美观，术后切口裂开率相比其它切口要低[3]。但在临床实际操作过程中，应灵活选用切口方式，以利手术进行。若遇到诊断模糊或者阑尾已穿孔造成弥漫性腹膜炎时，应该进行下腹正中探查切口。
术后出血、感染、肠梗阻、肠瘘等是阑尾炎术后常见并发症。本组90例中并发症为12.2%，其中切口感染9例，肺部感染2例。为了达到提高阑尾炎治愈率并减少并发症发生的目的，应把阑尾根部直径大小作为标准作一间距、而且能够把阑尾残端埋入且没有张力的荷包缝合起来，这样可以消死腔。切口常规用甲硝唑冲洗后，再用大量生理盐水以50ml注射器高压冲洗切口可以减少切口感染的发生率。术后早期下床活动可减少术后肠粘连的发生，全麻术后患儿预防性雾化治疗、拍背吸痰等对症处理可减少肺部感染发生率。在手术过程中注意这些事项，可以减少阑尾炎术后并发症。
综上所述，针对小儿急性阑尾炎的临床特点，当患儿被确诊为急性阑尾炎时需尽早安排手术治疗，根据患儿的疼痛点做切口。在实施急性阑尾切除术中，术者要对患儿是否存在穿孔症状进行密切观察，从而能够做到对手术方案进行及时更改[4]。术中，要对麻醉药物的用量进行准确掌握，麻醉药物不管是多还是少都会对手术操作产生不利影响，并且还会对患者的预后以及康复产生严重影响。针对阑尾局部脓液较多的患儿而言，应重视术中对腹腔的清洗及术后通畅引流，切口的保护，以及合理的抗菌素的应用，从而减少术后腹腔感染及切口感染的发生率[5]。
参考文献：
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[3]伍崇俊，王明祥，李德元，等.小儿急性阑尾炎328 例诊治体会[J].重庆医学，2005，34（8）：1210-1211.
[4]胡剑彬.小儿急性阑尾炎超声诊断[J].岭南急诊医学杂志，2009，1：（25）：382 -383.
[5]张军帅，程丽芳.小儿急性阑尾炎诊治体会[J].河南外科学杂志，2010，13（26）：1356-1357.
论文作者:王江,黄忠诚,阎大益,李树根,周轲,彭微
论文发表刊物:《健康世界》2015年21期
论文发表时间:2016/3/1
标签：阑尾炎论文; 阑尾论文; 患儿论文; 小儿论文; 切口论文; 术后论文; 腹腔论文; 《健康世界》2015年21期论文;