常红 刘秀清 胡海娟
（保定市第一医院 河北 保定 071000）
【中图分类号】R743【文献标识码】A
急性脑梗死是最常见脑血管病，约占脑血管疾病的７５％，其病死率高达１０％～１５％，其致残率更高，即使康复后也极易复发，而复发性脑梗死患者病死率将大大增加。也正因为如此，急性脑梗死对于患者自身、家庭以及社会均会带来巨大负担。其中三分之一以上的脑卒中患者会发展成为卒中后抑郁（PSD），即便是轻微的卒中后抑郁也会对卒中后患者的治疗和康复不利，增加其死亡率及医疗成本。因此积极预防和干预卒中后抑郁对患者及其重要。患者主要的临床表现除了有抑郁症典型的心境低落、兴趣丧失、思维迟缓、自我评价过低等外，患者大多还具有躯体的不适，例如失眠、头晕、头痛、心悸、胸闷、腹胀、食欲不振、性欲减退等。本研究将采用随机对照试验，比较单纯使用艾司西酞普兰、艾司西酞普兰与心理治疗两者联用对卒中后抑郁症状的改善及卒中后神经功能恢复的影响。
1材料与方法
1.1一般资料
选取保定市第一医院2014年1月—2015年5月因卒中首次入院治疗的患者98例，其中男49例，女49例；患者入院后全部由CT/MRI证实为缺血/出血性卒中，年龄50～80岁，平均（62.59±11.50）岁，发病10 d以内。纳入标准包括：（1）知悉并自愿参加本研究，签署知情同意书；（2）首发缺血性或/和出血性卒中，年龄在50到85岁间；（3）患者按临床诊断及汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分＞20分。
排除标准包括：（1）心梗史；（2）近期接受过大手术；（3）接受性失语或理解障碍；（4）精神疾病史；（5）目前服用抗抑郁药物。
1.2分组与方法
所有患者随机分成2组，药物组、联合组，每组各49人。两组患者的性别组成、年龄、病程病情差异无统计学意义，具有可比性。
所有患者根据血压、血糖情况给予抗凝、扩血管等治疗，口服肠溶阿司匹林100 mg，1 次/d；口服维生素B 120 mg，3 次/d；20%甘露醇125 mL，2 次/d；银杏达莫20 mL加入生理盐水250 mL，静脉点滴。给予草酸艾司西酞普兰片，起始剂量5 mg/d，一周后渐增至15 mg/d，维持此剂量至研究结束用药时间为3个月，均为晨起口服；密切监测患者服药的不良反应，一旦发现即停药。
联合组患者在基础治疗上给予定期心理治疗，从研究方案开始，我们对联合组患者进行每周两次的心理访谈，专人负责。为了控制患者每日的情绪变异，所有的心理学检查均在上午10点至下午3点进行，共治疗治疗6次。心理学问卷采用标准化的访谈格式。
1.3观察指标
经训练的两名评定员，使用HAMD量表于患者抗抑郁治疗前，治疗后一个月、两个月进行抑郁状态的评估。本研究使用24项的HAMD量表，分为5级评分，结果评定指标为总分；总分越高，抑郁的严重程度越重。
使用神经功能缺损（NFI）进行神经功能缺损的评分，NFI由我国学者自行编制，是一种常用于追踪脑卒中病情变化及确定治疗效果、评判脑卒中预后的重要量表手段，其评分内容包括意识水平、视野、面瘫、四肢肌力、步行能力、语言等。在本研究中，与HAMD量表评分同步，分别于治疗前，治疗后一个月、两个月进行评分。
1.4统计学方法：所有数据使用SPSS 13.0软件分析，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验。
2结果
2.1 2组患者治疗前后HAMD及NFI评分的比较: 治疗前2组患者HAMD及NFI评分组间比较差异没有统计学意义，经治疗后患者的HAMD及NFI评分均较治疗前明显下降；治疗1个月和2个月后，联合组HAMD及NFI评分均较药物组下降更明显，见表1-3。
表1 两组患者治疗前HAMD及NFI评分
2.2不良反应
患者口服药物98人，出现恶心的20人，药物组11人，联合组9，其中18人3天后自行缓解，2人口服维生素B6后症状消失；其中16人在服用早期有困倦、乏力的症状均在1周后缓解或消失，药物组10人，联合组9人；4人服药早期有一过性警觉、焦虑加重的症状，均在3-6天改善，药物组3人联合组1人；未出现其他不良反应。药物组与联合组对照两组患者服药后的不良反应无统计学差异。
3讨论
有研究证实，抑郁情绪对卒中后神经功能的恢复和转归不利，抗抑郁治疗不仅可以改善患者的抑郁症状，也有助于促进中风的转归，其意义远超过抑郁治疗的本身。现有的治疗忽视了卒中后抑郁的预防，导致其诊断和治疗不足，尤其在年长患者中常见。在本研究中，我们对比单纯使用草酸艾司西酞普兰、药物、心理治疗两者联合对卒中后抑郁症状改善及神经功能恢复的作用，结果发现治疗后1个月，3组在抑郁评分及神经功能缺损的评分上较治疗前差别有统计学意义，但是联合治疗能更加显著的降低卒中后HAMD及NFI评分，治疗后两个月，这种效果更加凸显出来，从医学伦理考虑，治疗2个月后我们停止了试验，3组患者均给予联合治疗的方式。
关于卒中后抑郁发生的决定性因素，目前有两大理论观点。一种观点认为卒中后抑郁的决定因素是生物学机制如生物胺神经传递的破坏和致炎因子的释放，卒中后局部缺血损伤破坏脑干至中脑的上行投射，导致生物胺的生物利用率减低，血清素、多巴胺、去甲肾上腺素甚至乙酰胆碱等神经递质代谢紊乱；另一种理论强调社会心理因素如残疾及社会支持的改变。艾司西酞普兰是二环氢化酞类衍生物消旋西酞普兰的单一右旋光学异构体，高选择性5-羟色胺再摄取抑制物，与血清素转运蛋白结合，通过抑制血清素向血清素活性的神经元摄取，使突触血清素的可利用率增加、中枢神经系统内含血清素功能增强，改善抑郁症状。同时，心理治疗可能通过调节卒中后抑郁患者的意象，激发患者心理的“正能量”，驱除患者内心的抑郁、悲观迷雾，给予其积极的、催人奋进的、给人力量的动力。两者的巧妙联合应用可能极大的促进卒中后抑郁患者抑郁症状的改善。随着抑郁症状的改善，积极向上的人生态度也积极的促进卒中后神经功能的恢复。
本研究也有一些不足。首先，如患者的生存状况、职业水平、教育程度、年龄、性别等因素可能也与卒中后抑郁的发生、发展和转归有一些关联，这些因素可能需要大样本的研究去做相关性研究。
参考文献
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27.刘丽新,王坤,刘昌灵,等.意象对话技术治疗抑郁症疗效观察[J].中国医学创新, 2010, 7(13): 21-22.
论文作者:常红 刘秀清 胡海娟
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年6月第6期供稿
论文发表时间:2015/8/5
标签：患者论文; 抑郁论文; 普兰论文; 卒中论文; 评分论文; 症状论文; 药物论文; 《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年6月第6期供稿论文;