（苏州大学附属第一医院妇产科超声室 215006）
【摘要】 目的：本研究的目的是要探讨孕早期（孕11-13+6周，CRL45-84mm）正常胎儿IT厚度的超声测量值及其随着孕周（顶臀径）增加的变化规律，孕早期检查胎儿IT厚度在早期筛查开放性脊柱裂和胎儿染色体异常方面的重要作用。方法：在孕11-13+6周时孕妇常规接受超声检查来筛查染色体异常，通过胎儿的正中矢状切面来测量颈部透明层厚度和显示鼻骨，同时超声检查在该切面中的胎儿第四脑室前后径表现为可清晰显示的无回声区，即为颅内透明层，介于脑干和第四脑室脉络丛之间。将筛选出的符合研究标准的80例胎儿第四脑室的前后径（即IT厚度）测量值及其顶臀径测量值作为研究数据，经统计分析后研究其随着孕周增加的变化规律，所有数据图像均电子存档。 结果：孕11-13+6周时，超声检查正常胎儿的正中矢状切面上第四脑室均可正常显示，并且其平均前后径随着顶臀径的增加而从顶臀径45mm时1.0mm增加到顶臀径84mm时2.0mm，胎儿IT测量值随孕周增长而呈线性增加(r = 0.736, P < 0.01)。 讨论：孕早期（孕11-13+6周，CRL45-84mm）通过超声检查胎儿正中矢状切面不仅可以测量出颈项透明层厚度来早期筛查胎儿异常，还可以清晰显示鼻骨，腭，下颌骨，丘脑，中脑，脑干，延髓，第四脑室，而且可以测量出胎儿IT厚度及顶臀径。IT变小或消失不仅是孕早期筛查染色体缺陷的观察指标，更是孕早期开放性脊柱裂有价值的观察指标。
【关键词】 超声检查；颅内透明层；孕早期筛查；胎儿
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）06-0082-02
在近十几年里，孕早期孕妇都会被建议进行常规产前筛查，联合评估孕妇年龄、血清学检查（β-HCG和PAPP-A）、孕11-13+6周（CRL45-84mm）胎儿颈项透明层厚度（NT）及胎儿鼻骨情况是目前常规采用的21-三体孕早期筛查方法。在孕11-13+6周期间通过超声检查可以测量胎儿顶臀径来估算孕龄，可以检查出明显的胎儿畸形如无脑畸形，可以筛查出21-三体及其他染色体异常高危。对胎儿正中矢状切面进行扫查，胎儿颈部透明层（NT）厚度的精确测量和胎儿鼻骨的显示情况是21三体及其他染色体异常的重要观察指标[1,2]。大量研究报道称在孕11-13+6周期间进行胎儿超声检查可以筛查出大部分畸形[3]。尽管孕早期通过超声可以检查胎儿脊柱情况，但是诊断开放性脊柱裂的准确性依然很低[4,5]。然而，观察开放性脊柱裂的同时如果还可以观察到与开放性脊柱裂相关联的颅骨改变所致的“柠檬征”和小脑移位所致的“香蕉征”，那么超声诊断开放性脊柱裂的准确性就相对有所提高[6]。尽管如此，孕早期胎儿开放性脊柱裂还是很容易在胎儿正中矢状切面扫查时被漏诊.曾经有一家筛查研究机构报道过对61972位处于孕11-13+6周的孕妇进行胎儿NT测量后所有的29例开放性脊柱裂患儿全部被漏诊的情况[7]。在正常胎儿正中矢状切面上测量NT和显示鼻骨时，丘脑，中脑，脑干，延髓，第四脑室也是可以清晰显示的（如图1，图2），第四脑室前后径表现为颅内透明层（IT）厚度。如果胎儿患有开放性脊柱裂，第四脑室可能会因为小脑移位而受压变形，代表第四脑室前后径的颅内透明层厚度也会相应有所变化，因此在孕11-13+6周测量胎儿颅内透明层厚度在筛查开放性脊柱裂方面显得尤其重要。所以探索并建立正常胎儿孕11-13+6周颅内透明层厚度各孕周正常值范围对在孕早期发现胎儿开放性脊柱裂具有重大意义。
图2 颈项透明层（NT），颅内透明层（IT）
1.资料与方法
1.1研究对象
随机抽取2014年1月至2014年6月来我院行常规孕早期（孕11-13+6周，CRL45mm-84mm）产前超声筛查的单胎妊娠者200名。纳入标准：孕妇月经周期规律，无不良孕产史及传染病、遗传病家族史；无吸烟史，无高血压、糖尿病、甲亢等慢性病史；胎儿孕早期超声筛查未见明显异常；胎儿出生后随访未发现异常。最终选出符合上述标准的80例单胎妊娠胎儿作为研究对象。孕妇年龄20-40岁，平均（27.56±3.82）岁。孕周11-13+6周，平均（12.33±0.25）周。所有孕妇均被告知超声检查的敏感性、准确性及局限性。
1.2仪器与方法
采用GE Voluson E6彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，经腹扫查，探头频率3.5-5.0MHz。由一名通过NT标准测量培训的超声医师负责检查，孕早期胎儿的所有超声检查内容全部由该超声医师完成。当胎儿颈部处于自然伸展状态，无前屈或后仰姿势时，通过胎儿正中矢状切面，完全暴露出胎儿头部及骶尾部，测量出胎儿顶臀径，并将胎儿头胸部正中矢状切面充分放大使颜面占屏幕的1/2-2/3测量胎儿颅内透明层厚度，测量精度应达0.1mm，测量颅内透明层的标准切面应清晰显示鼻骨，腭，下颌骨，颈项透明层厚度（NT），丘脑（T），中脑（M），脑干（B）和延髓（MO）（如图1，图2）。第四脑室表现为颅内透明层（IT），位于脑干和第四脑室脉络丛之间，IT平行于NT且以两个线状强回声为边界，前壁是背侧脑干，后壁是第四脑室脉络丛，在第四脑室与颅骨之间还有一条更细的透明层是小脑延髓池。在标准切面上测量颅内透明层厚度时应将测量游标的内缘置于无回声的IT外缘，所测数据均测量三次后取其平均值，后将所有数据及图像电子存档。
1.3 统计学处理
所有资料数据均录入Excel数据库，采用SPSS17.0统计软件包进行数据分析。各参数之间的相关性应用Pearson相关分析，如果参数间为直线相关，则计算直线回归方程，并应用方差分析法对回归方程作显著性检验。P<0.05为差异有统计学意义。用线性回归分析的方法来描述胎儿颈内透明层厚度与孕11-13+6周胎儿顶臀径的关系。
2.结果
孕11-13+6周正常胎儿顶臀径范围为45—84mm，颅内透明层的厚度随着孕周的增加逐渐增加，与顶臀径呈线性正相关，随着顶臀径的增加而从中位数1.0m增至2.0mm（CRL45mm-84mm）(r=0.736, P<0.01)。
3.讨论
统计分析结果表明孕早期颅内透明层厚度中位数从顶臀径45mm时颅内透明层1.0mm增加到顶臀径84mm时颅内透明层2.0mm（P<0.01）。孕11-13+6周正常胎儿中，颅内透明层清晰显示，随孕周增长而呈线性增加。国内外曾有报道孕11-13+6周超声测量胎儿颅内透明层厚度（即第四脑室前后径）可作为筛查开放性脊柱裂的观察指标。在孕早期颅内透明层的变小或消失是开放性脊柱裂有价值的观察指标。由于脑脊液外渗，椎管压力低于颅内压力，小脑蚓部疝入枕骨大孔，最终导致颅后窝池消失、梗阻性脑积水、香蕉征、柠檬征，所以开放性脊柱裂胎儿的第四脑室是无法显示的，而且开放性脊柱裂几乎都合并小脑延髓池变窄（Arnold-ChiariII型畸形）[8,9]。在孕早期诊断开放性脊柱裂必须要具备因小脑移位导致的第四脑室受压和正常颅内透明层消失。在孕早期通过评估胎儿NT及鼻骨来筛查染色体异常时常规采用标准的胎儿正中矢状切面，如果在同样的切面上观察不到第四脑室，超声医生就应该考虑胎儿存在开放性脊柱裂的可能性并进行详细的胎儿脊柱检查。
本研究结果证实了超声测量IT的可行性和优越性，但由于样本有限，难以建立各孕周的正常参考值，有待于在以后的大样本研究中进一步明确。
【参考文献】
[1]. Snijders RJ, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides KH. UK multicentre project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal-translucency thickness at 10-14 weeks of gestation. Fetal Medicine Foundation First Trimester Screening Group. Lancet 1998; 352: 343-346.
[2]. Cicero S, Curcio P, Papageorghiou A, Sonek J, Nicolaides K. Absence of nasal bone in fetuses with trisomy 21 at 11-14 weeks of gestation: an observational study. Lancet 2001; 358: 1665-1667.
[3]. Becker R, Wegner RD. Detailed screening for fetal anomalies and cardiac defects at the 11-13-week scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 613-618.
[4]. Campbell S, Pryse-Davies J, Coltart TM, Seller MJ, Singer JD. Ultrasound in the diagnosis of spina bifida. Lancet 1975; 1:1065-1068.
[5]. Roberts CJ, Evans KT, Hibbard BM, Laurence KM, Roberts EE, Robertson IB. Diagnostic effectiveness of ultrasound in detection of neural tube defect. The South Wales experience of 2509 scans (1977-1982) in high-risk mothers. Lancet 1983; 2: 1068-1069.
[6]. Nicolaides KH, Campbell S, Gabbe SG, Guidetti R. Ultrasound screening for spina bifida: cranial and cerebellar signs. Lancet1986; 2: 72-74.
[7]. Sebire NJ,Noble PL, Thorpe-Beeston JG, Snijders RJM, Nicolaides KH. Presence of the ‘lemon’ sign in fetuses with spina bifida at the 10-14-week scan.Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 10:403-405.
[8]. Van den Hof MC, Nicolaides KH,Campbell J, Campbell S.Evaluation of the lemon and banana signs in one hundred and thirty fetuses with open spina bifida. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 322-327.
[9]. Ghi T, Pilu G, Falco P, Segata M, Carletti A, Cocchi G, Sanini D, Bonasoni P, Tani G, Rizzo N.Prenatal diagnosis of open and closed spina bifida. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28: 899-903.
论文作者:卞金燕
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/6/26
标签：胎儿论文; 脑室论文; 超声论文; 脊柱论文; 透明论文; 开放性论文; 厚度论文; 《医药前沿》2015年第6期供稿论文;