上海交通大学附属第一人民医院 中国上海 200080
【摘要】 目的 评价急性冠脉综合症再灌注后心肌脂肪酸结合蛋白水平及其对再通的诊断价值。 方法 收集2017年1月至2018年1月急诊连续收入的急性冠脉综合征的病人196例，分为五组：稳定心绞痛组50例，急性心肌梗死未干预组56例，急性心肌梗死溶栓后未开通组22例、急性心肌梗死经皮冠状动脉介入组30例、急诊溶栓开通组38例。测量入院或干预后120分钟内的血清脂肪酸结合蛋白，通过酶联免疫吸附实验测其浓度。结果 五个研究组中急性心肌梗死与溶栓后未开通组及经皮冠状动脉介入组与急诊溶栓开通组的脂肪酸结合蛋白浓度差异无统计学意义，而其余各组两两之间差异有统计学意义。ROC曲线下面积为0.889，诊断准确率为84.44%。 结论 随着冠状动脉的再通，心肌存在缺血再灌注损伤，血清中脂肪酸结合蛋白明显增高；以脂肪酸结合蛋白为溶栓后冠状动脉再通的指标准确性较好，有望成为判断再通的临床指标。
【关键词】急性冠脉综合征 再灌注 心肌梗死 心肌脂肪酸结合蛋白
【Abstact】 Object To evaluate the level of the heart-typed fatty acid binding protein (H-FABP) of the acute coronary syndrome patients and the diagnostic value of the reperfusion of the coronary artery or not. Methods 196 patients were included in this study and devided into five groups: Stable Angina group 50 cases, acute myocardial infarction group 56 cases, no-reperfusion group after thrombolytic therapy (TT) 22 cases, percutaneous coronary intervention (PCI) group 30 cases and reperfusion group after TT 38 cases . Serum sapmle was obtained from the patients who were performed by PCI or thrombolytic therapy. The serum concentrations of the FABP was measured by enzyme-linked immunosorbent assay (ELESA ). Results There was no significance between acute myocardial infarction group and no-reperfusion group as well as between PCI group and reperfusion group. There was significance in the every rest groups. ROC curve area of the H-FABP was 0.889, and the diagnotic accuracy was 84.44%. Conclusion The H-FABP was a higher level because of the ischemia reperfusion injury and could be a better predictor as reperfusion or not.
【Key words】Acute coronary syndrome; Reperfusion; Myocardial infarction Heart-typed fatty acid biding protein.
冠心病是一种严重危害人类健康和生命的心血管疾病，且随着人们生活水平的提高，及老龄化社会的到来，其发病率呈逐年上升的趋势。急性冠脉综合症是冠心病的严重临床表现，包括不稳定心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死及ST段抬高型心肌梗死。对于急性心肌梗死患者约有50%的死亡是在梗死后60min内，其主要原因是可救治的致命性心律失常[1]，因此早期诊断及早期治疗对其转归具有重要意义。治疗急性心肌梗死(AMI)主要有两种方式：经皮冠状动脉介人治疗术(PCI)和尿激酶静脉溶栓治疗。急性心肌梗死的急诊溶栓治疗及急诊PCI治疗可以使冠状动脉重新开通，血流迅速恢复，其目的是早期再灌注，最大限度挽救濒临坏死的心肌，保护心肌功能，从而降低病死率。急性心肌梗死急诊溶栓后，仍有部分患者冠脉动脉未开通，溶栓开始后90分钟内给予冠状动脉造影是判断溶栓是否再通的金标准，但是冠脉动脉造影术为一有创性检查，且在部分基层医院尚未开展，因此通过临床生化指标来预测冠状动脉的再通情况具有重要意义。本文通过对196例急性冠脉综合征的病人的心脏脂肪酸结合蛋白的研究，来评价其对冠状动脉开通及开通后再灌注损伤的应用价值。
1资料与方法，
1.1 临床资料 收集于2017年1月至2018年1月，急诊收治的急性冠脉综合症的病人196例，年龄43~87岁，平均61.04±9.19岁。男性97例，女性99例。196例病人分为5组，稳定心绞痛组（SA）50例，急性心肌梗死未干预组56例，急性心肌梗死溶栓共60例，其中未开通组NR组22例，开通TT组38例，急性心肌梗死经皮冠状动脉介入PCI组30例（急性心肌梗死未干预组不包括后三组病例）。纳入研究的标准：急性心肌梗死均为持续性胸痛超过30min, 含服硝酸甘油症状不缓解。心电图相邻2个或2个以上导联ST 段抬高≥0.2mV , 发病时间均小于4h，稳定性心绞痛组皆为年龄、性别相匹配的择期行冠脉造影正常者（冠脉造影未见明显狭窄）。PCI适应症及介入治疗参考2002年的经皮冠状动脉介入治疗指南，排除年龄>80或<18岁、拟行冠状动脉搭桥手术患者。溶栓组患者均排除溶栓禁忌症，分别给于尿激酶150-200万单位 ，30分钟内快速静滴，梗死相关动脉溶栓再通的判断[2]①自溶栓开始2 h内胸痛减轻或消失；②在心电图ST段抬高最显著的导联自溶栓开始2 h内下降≥50％；③血清CK-MB峰值提前至14 h以内；④出现再灌注心律失常。同时符合上述两项条件者判断为再通，但①和④不能组合判断。
1.2试剂及方法 所有患者入院即刻抽取肘静脉血3ml，经尿激酶溶栓的患者溶栓后120分钟、急诊PCI术后抽取静脉血3ml,所有标本均经过离心、提取血清、分装保存于-40℃冰箱中待检。人心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）试剂盒购于北京中山生物工程有限公司，实验步骤按照试剂盒说明书进行。H-FABP的定量分析用酶联免疫吸附实验（ELISA）以酶标仪在450nm波长下测定各孔的吸光度值（OD值）；根据OD值计算出标准曲线的直线回归方程，再根据样品的OD值在回归方程上计算出对应的样品浓度。
1.3 统计学处理统计方法：采用Stata 11.0软件进行统计学分析。定性资料采用2检验，定量资料如果符合正态性及方差齐性采用单因素方差分析，否则采用Kruskal-Wallis秩和检验，两两比较采用Conover检验[3]，以α=0.05为检验水准，p<0.05为差异有统计学意义。H-FABP对诊断价值采用ROC曲线及曲线下面积(AUC)进行分析，AUC=1.0为最理想的检测指标，AUC<0.5为无诊断价值。
2 结果
2.1 患者入院的基本情况，各组的年龄经方差分析后，显示各组之间差异无统计学意义F=0.98, p=0.42，性别的分布经2检验，显示各组年龄分布差异无统计学意义2=1.11，p=0.89。基本情况见表1
2.2 各组的H-FABP浓度的分析 由于测的H-FABP的数据方差不齐（2=217.36，p<0.01）以及其中还有极端值，故各组之间H-FABP的差异采用Kruskal-Wallis秩和检验，结果示H= 171.247，p=0.0001，即五个研究组的H-FABP总体分布不同，各组之间的比较采用Conover-t检验，结果见表2。从Conover-t检验可知，急性心肌梗死未干预组与溶栓未开通NR组之间差异无统计学意义t=1.62，p=0.11，经皮冠状动脉介入PCI组与溶栓开通TT组之间差异无统计学意义t=1.91，p=0.06。其余各组之间差异均有统计学意义，p均小于0.01。结合五组H-FABP的变化趋势图（图1），可知AMI、NR、TT及PCI组的H-FABP的浓度逐渐增高，且以PCI和TT组最高。
2.3 H-FABP对于溶栓后冠状动脉再通的诊断价值的分析 本研究中的PCI组的病例视为开通组，急性心肌梗死溶栓组共60例，再通38例，再通率为65%。ROC分析中纳入NR、PCI及TT三组，共计90例。结果显示，ROC曲线下面积AUC=0.889，95%CI（0. 821~0.956）。以FABP=152.17ng/L为界值，诊断准确指数最高为84.44%，此时灵敏度为82.05%，特异度为86.27%。ROC曲线见图2
3 讨论
急性冠脉综合征的早期诊断及早期治疗，对于患者病情转归具有重要意义。急诊的溶栓治疗及急诊的PCI治疗可以使冠状动脉重新开通，血流迅速恢复，限制和缩小梗死的心肌，大规模临床试验证实溶栓治疗可降低病死率并改善心功能[4]。在接受早期溶栓治疗者中只有60%~80%获得血管再通[5]，溶栓开始后90分钟给予冠状动脉造影是判断溶栓是否再通的金标准，但是冠脉造影为一有创性检查，且在部分医院尚未开展，因此通过临床生化指标来预测冠脉再通情况具有重要意义[6,7]。
H-FABP是一种重要的细胞内脂肪酸结合蛋白，是长链脂肪酸的载体，具有调节脂肪酸代谢的作用，大量存在于心肌组织中，这些胞浆蛋白质与未酯酰化的长链脂肪酸结合。当AMI临床症状发生时，患者心肌细胞中的H-FABP迅速释放人血浆。急性心肌梗死发生后1～3 h可升高，4～8 h达最高峰，12 h以后渐趋正常，是AMI早期诊断的良好指标[8]。在胸痛发作6 h内，定性或定量检测H-FABP诊断AMI较肌钙蛋白更敏感[9]。有研究表明，H-FABP不但是ACS早期诊断的可靠标志，同时也是病情严重程度及预后预测的敏感和重要标志物[10]。梗死相关冠状动脉再通15分钟后，H-FABP即开始增高，且在90分钟时达到高峰[11]，本研究取不同的治疗者120分钟时的静脉血分析H-FABP的浓度，结果显示急性心肌梗死未干预组与溶栓未开通组之间H-FABP的浓度没有差异，说明溶栓后未开通者不存在缺血再灌注损伤。冠脉介入组与溶栓开通组之间差异也无统计学意义，但却高于其他组。结合五组H-FABP的变化趋势图（图1），可知急性心肌梗死未干预组、溶栓未开通组、经皮冠状动脉介入组及溶栓开通组的H-FABP的浓度逐渐增高，且以经皮冠脉介入组及溶栓开通组最高。进一步说明随着心肌缺血加重，血液中H-FABP浓度逐渐增高，同时植入支架及溶栓后心肌存在缺血再灌注损伤，根据经皮冠状动脉介入组及溶栓开通组H-FABP值的明显增高，可以得知心肌在缺血再灌注后存在明显的心肌细胞的破坏，导致较多H-FABP在梗死相关动脉再通后释放入血。
本文根据ROC曲线分析了不同浓度的H-FABP对缺血心肌溶栓后再通诊断价值，结果显示当FABP的浓度为152.17ng/L时，其诊断准确指数为84.44%，曲线面积AUC=0.889，按照ROC曲线分析的原则，面积于0.70~0.90之间诊断准确度为中等，结合本文的AUC=0.889，诊断的正确度为接近0.90，可以认为准确度较好。因此，溶栓后H-FABP的浓度有望成为判断溶栓后梗死相关动脉是否开通的指标。
参考文献
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论文作者:李明 张言镇 周衍菊 李玉 邱炳华
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年8期
论文发表时间:2018/9/12
标签：心肌梗死论文; 溶栓论文; 冠状动脉论文; 心肌论文; 脂肪酸论文; 统计学论文; 浓度论文; 《临床医学教育》2018年8期论文;