（南军区总医院胸外科）
摘要：通过对一例胸腺瘤伴重症肌无力患者围手术期的护理，总结了相应的临床实践经验。目的 探讨胸腺瘤重症肌无力在护理中的常见问题，分析发生原因并制定相关的护理措施。结果 通过我们积极有效的护理措施，包括术前护理、健康宣教，术后严密监测病情变化，发生肌无力危象积极的抢救，并做好气道及皮肤的管理，患者好转出院。结论 重视围手术期的护理，及时处理肌无力危象，并配合有效的心理护理能加快患者的康复。
关键词：胸腺瘤；重症肌无力；护理
胸腺瘤是是成年人最常见的前纵隔肿瘤。流行病学结果显示大约20-25%胸腺瘤伴发 重症肌无力，大约10-20%重症肌无力患者伴发胸腺瘤。胸腺瘤与重症肌无力关系最为密切，也是伴发自身免疫病最多的人类肿瘤｛1｝。胸腺切除仍是目前公认治疗重症肌无力的有效和首选方法，尤其是重症肌无力合并胸腺瘤患者，胸腺切除术后大多数病人可获得良好的远期效果｛2｝。但手术后近期容易出现肌无力症状加重，甚至发生肌无力危象和死亡，且胸腺切除术后肌无力危象文献发生率达5—33%｛3｝，因此，围术期护理对保证手术安全性、提高疗效和降低死亡率非常重要。我科于2016年4月收治一例胸腺瘤伴重症肌无力患者，且术后发生肌无力危象，通过积极抢救护理，患者病情好转出院。现报告如下。
一、病例介绍
患者，男，30岁，因“眼睑下垂、肢体无力8月余，加重2月余” 于2017-4-19入院。胸部CT示：左前上纵膈占位，考虑诊断“胸腺瘤伴重症肌无力”。入院后积极完善相关检验检查，无明显禁忌后于2017-04-27行全麻下经双侧胸腔行胸腔镜下胸腺瘤切除术。术后病理：左前上纵膈胸腺瘤。术后给予加强抗炎、止血、镇痛、营养支持及呼吸道管理等治疗。于术后3天患者出现肌无力危象，呼吸明显费力、视物不清、血氧饱和度85%，给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，呼吸困难症状逐渐改善。于2017-05-05拔除胸腔引流管，次日拆线。因短时间不能脱机，于2017-05-06行气管切开术，于2017-05-15脱机，封堵套管3天无异常，于2017-05-20给予拔除气管插管。患者术后未继续服用嗅比斯的明，未出现呼吸无力情况。经过住院期间的治疗与护理，患者体力基本恢复正常，咀嚼有力，呼吸无费力，于2017-05-26出院。
二、护理
1、入院评估
1.1 入院后责任护士向患者及家属介绍医院及科室的人员、环境、规章制度，并做自我介绍。建立良好的护患关系，使之愿意接受护士告知的健康知识。
1.2 评估患者一般情况，既往体健，无过敏史及家族史，无烟酒不良嗜好。
1.3 入院时眼睑下垂，肢体无力，告知患者适当活动，以省力、不感到疲劳为宜，病房留陪人一名，必要时搀扶患者，防止跌倒、坠床。
2、术前护理
2.1 饮食护理 该患者吞咽功能正常，可给予高蛋白、高热量、高维生素、无刺激性饮食，保证营养充足，鼓励患者多饮水。
2.2心理护理 该患者由于眼睑下垂、肢体无力等症状所致的自理能力下降，且患者未婚未育，对疾病、手术及预后的不了解以及担忧影响以后的生活，导致其精神处于紧张、焦虑状态。根据患者的心理特点，耐心向患者及家属讲解各项术前检查的必要性，以及手术的方法、时间、过程及术前注意事项、预后情况，同时做好家属的思想工作，使其多体贴关心患者，使患者能够积极配合做好各项检查、手术及护理。
2.3用药护理 用药时应该根据患者病情选择适量药物剂量，并嘱患者按时、按量用药｛4｝患者入院后于2017-4-21遵医嘱给予嗅比斯的明60mg口服每日一次，症状无明显改善，于2017-4-24更改为60mg口服每日三次，患者症状好转，偶尔会出现肢体无力症状，有文献报道，手术时机一般选择在患者症状最轻，服药量最少时进行｛5｝，此时可考虑手术。服药期间，如漏服不可一次服用双倍量，以免发生胆碱能危象，理论上讲可因抗胆碱酯能药物用量不足导致肌无力危象，也可因药物过量导致胆碱能危象｛6｝，为防止错服、漏服，住院期间护士按时发药，确保服药到口。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.4术前健康宣教 术前教会患者腹式呼吸、缩唇呼吸及有效咳嗽的方法。指导患者进行锻炼，预防术后下肢静脉血栓，但注意必须有医护人员或者家属陪同，防止跌倒。指导患者配合术前准备，如备皮、备血、灌肠、留置导尿等。
3、术后护理
3.1严密监测生命体征 重症肌无力危象是重症肌无力患者行胸腺瘤切除术后的严重并发症及最主要的死亡原因之一，病死率 17% —45%｛7｝，因此术后应密切观察患者生命体征特别是呼吸，查看患者唾液分泌情况，术后床边备呼吸机及吸痰装置。
3.2保持呼吸道通畅 常规给予氧气吸入，鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，给予机械辅助排痰及雾化吸入，保持呼吸道通畅。
3.3重症肌无力危象的观察与护理 术后24-72小时是重症肌无力危象的高发期｛8｝，呼吸肌麻痹会导致缺氧甚至死亡，该患者术后3天出现，主要表现为呼吸明显费力、视物不清、血氧饱和度85%，给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，给予吸痰，改善通气，给予抗感染、化痰药物，呼吸困难症状逐渐改善，血氧饱和度上升。
3.4人工气道的护理 ①该患者气管插管时躁动不安，且患者较年轻，抵抗力强，无法取得配合，遵医嘱应用镇定剂并约束四肢，避免“旋钮” 动作，并妥善固定气管插管，记录气管插管的长度，保持气囊压力，每班交接，防止受压过度或者脱管。②充分湿化气道，适时、彻底吸痰，防止痰痂形成，保持呼吸道通畅。③严格无菌操作，按时更换呼吸机管路，倾倒冷凝水，防止感染。④患者病情平稳取得配合后，每日协助其更换体位，翻身叩背，促进痰液排出。根据痰培养调整抗生素，防止VAP发生。⑤气管切开后切开处每日换药、消毒气管套管，防止感染。⑥每日监测血气及生命体征的变化，根据患者的耐受力和血气分析结果调整呼吸机参数，以便于每日短暂脱机，防止产生呼吸机依赖，及早脱机。
3.5引流管的护理 生命体征平稳后协助患者早期床上活动，取半卧位，妥善固定并保持引流管通畅，防止反折及倒流，严密观察引流液颜色性质和量，引流量较少，术后9天床边胸片示肺膨胀良好，给予拔管。
3.6营养支持 该患者气管插管不能经口进食，可留置胃管行肠内营养，同时鼓励患者床上活动，防止腹胀、便秘。
3.7基础护理 ①保持病室安静整洁，每日开窗通风。②危险因素评估及时准确，护理措施落实到位，各种管道标识清楚，妥善固定，引流通畅，班班交接。③口腔护理和会阴护理每日两次，患者口腔分泌物较多，应及时抽吸，保持局部干燥，增加舒适度。④患者由于长期卧床，予以放置气垫床，并协助患者床上活动，2小时翻身叩背1次，防止压疮发生。
3.8心理护理 患者口不能言，教会患者几种表示自我需要的手势，给患者提供纸笔，使患者能够随时表达自己的情感与需求。患者术前对手术治期望值过高，手术后不能立即消除症状，易产生失望、焦虑等情绪，护理过程中应向患者解释疾病治疗的目的及意义，消除其不安情绪。
3、出院宣教 ①禁烟禁酒，忌食辛辣刺激饮食。注意锻炼呼吸功能，按时复查。②保持良好的心理和生活状态有利于病情的恢复。③告知患者用药时间和剂量及药物副作用，嘱其严格遵照医嘱执行。一旦出现唾液分泌异常、视觉改变、乏力等症状及时就诊。
三、小结
胸腺瘤切除术是重症肌无力的首选方式，但术后经常发生肌无力危象，危及患者生命。因此护理人员必须严格掌握胸腺瘤切除围手术期护理要点，严密监测患者各项生命体征变化，及早发现问题，及早处理，挽救患者生命。
参考文献
[1]邵波，胸腺切除术治疗胸腺瘤合并重症肌无力患者的临床效果分析 中国医药指南 2017，3（15）
[2]宋 岩，支修益 胸腺瘤合并重症肌无力的围术期护理 中国微创外科杂志 2017，1（17）
[3]张恒，钱如林，祁敏现 胸腔镜胸腺扩大切除术治疗重症肌无力的临床疗效及影响因素研究 国内镜杂志 2017，23（4）
[4]王锐，寇云艳 恶性胸腺瘤伴重症肌无力症1例围术期用药观察及心理护理 齐鲁护理杂志 2015，（12）
[5]师玉晶 电视胸腔镜下胸腺瘤切除术患者的护理 天津护理 2015，23（3）
[6]陈玉兰，刘腊根，赵云 胸腺瘤合并重症肌无力围手术期护理 护士进修杂志 2015，1（30）
[7]宋明学 胸腺瘤术后并发重症肌无力危象的原因和护理 河南外科学杂志 2013，19（2）
[8]刘辉，陈薇，蔡霞，赵冬琼，李莎 重症肌无力合并胸腺瘤病人的术后监护 心理医生 2016，22（36）
论文作者:戎飞飞
论文发表刊物:《航空军医》2018年14期
论文发表时间:2018/10/25
标签：患者论文; 胸腺论文; 危象论文; 术后论文; 重症肌无力论文; 呼吸论文; 气管论文; 《航空军医》2018年14期论文;