黑龙江省牡丹江市第一人民医院 157011
摘要：目的：探讨急诊中重型颅脑损伤手术的麻醉方法，总结麻醉处理经验。方法：我院收治48例急诊中重型颅脑损伤患者，对手术的麻醉方法等临床资料进行回顾性分析。结果：47例患者麻醉和手术管理均获得成功，麻醉效果满意，无麻醉意外及并发症，1例患者术中死亡。结论：颅脑损伤手术患者选择正确的麻醉方法，合理选择麻醉药物，加强麻醉管理，联合应用有效药物降低颅内压等措施，是急诊颅脑损伤患者麻醉成功的重要保证。
关键词：颅脑损伤；急诊；麻醉；手术；
颅脑损伤由直接或间接地外界暴力作用于头部而致地损伤[1]。一些患者病情复杂、变化迅速，应及时进行手术治疗[2]。由于中重型颅脑损伤患者病情紧急危重，除有不同程度的中枢神经功能损害外，常常伴有呼吸、循环功能不稳定，还可能伴有多种复合伤，如肺挫伤、脊柱四肢骨折、血气胸、腹部闭合伤等，如果麻醉处理不当可加重患者的中枢神经功能损害，严重时可能危及患者生命[3]。颅脑损伤手术前常常无充分的术前准备而直接进入手术室，故对麻醉期的处理提出了更高的要求。为探讨颅脑外伤手术患者的麻醉处理效果，现对我院2015年5月～2016年5月收治的48例颅脑损伤手术患者麻醉期的处理体会进行总结，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组48例患者，其中男39例，女9例；年龄25～63岁，平均49.5岁；病情：硬膜外血肿、硬膜下血肿、颅骨开放骨折合并脑损伤；患者均行开颅探查血肿清除术。
1.2 麻醉方法 患者均进行气管插管与静脉复合全身麻醉，静脉给予异丙酚1.5～2.0mg/kg，咪唑安定2 mg，维库溴胺0.1mg/kg，芬太尼3～5μg/kg行快速诱导插管，用呼吸机控制呼吸，呼吸频率12次/分，潮气量8～10ml/kg，在适当过度通气调节后动脉血二氧化碳分压保持在25～30mmHg。术中麻醉可间断追加维库溴胺和吸入异氟醚，持续泵入异丙酚、瑞芬太尼进行维持[3]。加强术中监测，避免麻醉的不良反应，要及时发现异常情况，并及时处理。避免发生气道不通畅、二氧化碳潴留和缺氧的情况，应立即进行处理。主要处理措施为过度通气，由于过度通气，患者脑血管中碳酸浓度明显降低，可致颅内压下降，血容量减少。利尿剂对于颅脑外伤脑疝患者最适宜，静脉滴注脱水剂，如甘露醇，降低脑水肿。另外，在患者输血、输液过程中要密切观察，严格控制补液输血量。
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2结果 本组48例诱导较平稳，未出现明显的插管应激反应或低血压反应，插管顺利，诱导期均无严重心律失常发生，经急救处理及气管内插管呼吸机控制呼吸后47例患者自主呼吸恢复满意，循环稳定，麻醉效果满意，无麻醉意外及并发症。1例患者因多发伤，术中出现心跳呼吸骤停抢救无效死亡
3讨论
颅脑损伤后由于颅内血肿、脑组织损伤和脑组织继发性肿胀均使颅内压迅速升高，形成脑疝，可能导致死亡，是临床上常见的危急重症之一。因此快速有效的急救处理是抢救成功的关键，所以麻醉前对昏迷程度评分和全身伤情检查很重要，以便准确判断术前患者总体情况，选择合适麻醉药及合理的用药剂量。麻醉处理基本原则：①呼吸道的管理；②保证充分的脑灌注；③避免脑缺血；④降低颅内压，避免用药物或操作引起ICP增高。提高患者生存率最有效的方法就是争取最快时间开颅减压，最短时间内麻醉插管，通过控制呼吸、保证供氧、减少CO2蓄积和减少脑血管扩张。麻醉诱导以芬太尼、咪唑安定、异丙酚、维库溴铵快速诱导[4]。异丙酚可以降低颅内压、脑需氧量和脑血流量，有明显的脑保护作用。插管前清理口腔分泌物、义齿等异物，充分给氧。插管时间最好不超过2 min，避免脑低氧，麻醉维持用瑞芬太尼、异丙酚、阿曲库铵静脉靶控输注，加低浓度异氟醚吸入。插管成功后接呼吸机控制呼吸，并施行适当过度通气，使脑血管适度收缩，脑血流减少，从而降低颅内压。高颅内压患者，掀开颅骨瓣前可快速滴注20%甘露醇、呋塞米、地塞米松，使颅内压明显下降，产生脑保护作用；术中加强输血输液的管理，严格记录出入量，补液以等渗晶体和胶体为主，由于甘露醇、呋塞米等利尿并限制入水量，低血容量是常见的问题，尤其打开颅骨瓣、脑减压后，要警惕血容量不足而发生休克，进一步加重脑组织缺血、缺氧，可快速输入晶体和胶体，出血量大时输全血补充血容量，术中可根据血压、心率、中心静脉压、尿量指导补液量，必要时用血管活性药维持循环稳定。术中麻醉维持宜选用作用时间短、起效快的麻醉药，维持中等麻醉深度，避免刺激较强时患者出现血压升高甚至呛咳反应[5]。
通过对本组颅脑损伤患者的麻醉总结得出，颅脑外伤手术患者的麻醉处理应选择正确的麻醉方法、加强麻醉管理、呼吸道管理，合理降低颅内压、保证有效循环血量，维持组织氧供需平衡，才能确保麻醉成功，从而保证手术顺利进行，提高急救手术成功率。
参考文献：
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[2]赵亚琴，缪永辉. 48例颅脑外伤手术麻醉处理的体会[J]. 求医问药，2011，9（8）：66.
[3]陈新忠，张建伟，王保国.舒芬太尼术后镇痛在颅脑手术患者的应用[J].临床麻醉学杂志，2008，9：753-755.
[4]甘国胜，宋晓阳，余剑波，等.异丙酚对急性颅脑外伤手术脑保护作用的临床研究[J].解放军医学杂志，2005，30（10）：923.
[5]甘林，王珊.重型颅脑外伤的麻醉处理25例分析[J].西南军医，2006（4）：112-113.
论文作者:董文明
论文发表刊物:《健康世界》2016年第21期
论文发表时间:2016/11/22
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