陈爱红 崔洪霞
( 山东省宁阳县第二人民医院 271411)
【摘要】 目的：调查机械通气患者进行早期护理干预对VAP的临床效果评价。方法：选取2013-2014年在ICU所有机械通气的患者，在常规护 理的基础上，对患者进行采取早期护理干预措施，并建立有效的监管机制。结果：经过一年时间通过对机械通气患者采取早期有效的护理干预 措施，VAP的发生率由2013年的32.3%下降至2014年的21.6%。结论：机械通气患者进行早期护理干预，并建立有效的监管机制，可明显降低VAP发 生率。
【关键词】 护理干预；早期；VAP
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165(2015)16-0058-01 呼吸机相关性肺炎(VAP)是指经气管或气管切开患者并行机械 通气48小时后至撤机拔管后48小时内发生的肺炎。在ICU此病的发 病率5%-68%，且并发症多，病死率高，已成为影响重症病人预后的重 要因素。因此，加强对VAP的早期护理干预显得尤为重要。患者一 旦发生VAP极易造成脱机困难，导致住院时间延长，住院费用增加。 从2013年，我科便采用对机械通气患者采取早期护理干预措施预防 VAP，VAP的发生率明显下降。
一．方法
1、强化医护人员的专项培训，提高护理干预措施的依从性 加 强医护人员对VAP的认识，探讨相关护理措施，严格遵守操作规程， 执行消毒隔离制度。洗手是预防VAP最简单、最有效的措施，必须强 化医护人员在各项检查和操作前后，均采用六步洗手法认真洗手，以 减少手的带菌率，防止患者间的交叉感染。通过强化培训，提高防范 意识，以减少和预防VAP发生率。
2、人工气道的管理 (1)气管导管套囊的管理。导管气囊充气是 为了使人工气道放置牢固 ,同时达到合理密闭。而合理的密闭可以 防止呼吸道或胃内容物反流入气管 ,减少 VAP 的发生并保证机械通 气时不漏气。漏气或充气不够均可致通气不足 ,若套囊过度充气 ,时 间过长 ,气管黏膜会出现缺血坏死 ,继发感染。气管插管患者口咽部 的分泌物能沿着气管插管的外壁通过声门 ,到达气管插管的上方 ,并 聚集成一糊状物 ,称为 “黏液糊” ,是病原菌较好的繁殖地。可先充 分吸引口咽部分泌物 ,减少经气囊旁侧流入肺部 ,再用声门下吸引导 管直接吸出气囊上的分泌物 ,阻止“ 黏液糊” 的产生 ,减少误吸 ,从而 减少 VAP的发生。
(2)呼吸机管路的管理。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼 吸机管路内的冷凝水为污染物 ,使用中冷凝水集液瓶应置于管路最 低位置 ,应及时清除。有研究表明 ,呼吸机管路7d更换1 次 ,能有效 降低 VAP的发生率 ,降低医疗费用。湿化罐、 雾化器内装液体应每 24h 全部倾倒更换灭菌用水 ,用后终末消毒。 (3)机械通气病人的细菌监控。院感专职人员 , 定期对使用中的 呼吸机管路系统各关键部位进行物体表面细菌监测,掌握管路系统 污染状况及病原菌的变化。对患者的痰液进行细菌培养 , 为临床提 供控制感染的可靠资料 , 有利于制定合理的预防治疗方案。 (4)有效吸痰。有效吸痰是保持呼吸道通畅 ,确保机械通气效果 的关键。在临床实践中 ,若听到患者有痰鸣音、 呼吸机显示气道压 力升高、 患者咳嗽或呼吸窘迫、 脉搏血氧饱和度突然下降时应立即 吸痰。根据患者需要适时吸痰 ,可减少吸痰次数 ,从而减少对患者的 机械性刺激 ,使机械通气患者发生VAP的机会降低。每次吸痰时间 不超过 15s ,吸痰前可加大吸氧浓度甚至纯氧 ,并注意观察生命体征。 (5)呼吸道湿化。加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅、预防呼吸 道感染的重要措施之一。湿化可使痰液稀释 ,易于咳出 ,气道湿化不 足易形成痰栓堵塞气道 ,肺部感染也随着气道湿化的降低而增高良 好的气道湿化能有效保持呼吸道水分，维持支气管上皮细胞的生理 功能 ,促进正常的纤毛运动 ,在一定程度上起到预防肺部感染的作用
3、体位的护理 严防误吸 体位护理是临床工作中一个重要组 成部分。为有效预防 VAP的发生 ,可将床头抬高30°～40°。在实 际临床护理工作中根据患者病情尽可能采取半卧位 ,以增加患者舒 适度;有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠 ,减少胃内容物潴留; 有利于胃内容物排空和食物消化 ,可有效减少或避免反流与误吸。
4、加强口咽护理 口腔内细菌繁殖迅速 ,应保持清洁 ,以减少细 菌数 ,防止其向下移行而发生 VAP。有效的口腔清洁通过改变微生物 在口腔中的接触频率 ,减少细菌数量来维持口腔的防御体系。口腔护 理液的选择主要依据口腔 p H 值 ,p H >时可选用 2 %～3 %硼酸溶液;p H < 7 时可选用碳酸氢钠溶液;p H 中性时选用 1 %～3 %过氧化氢溶 液或生理盐水。一般不主张常规使用抗生素涂口腔 ,以防口腔内耐药 菌株的产生
5、增强机体免疫功能 合理使用抗生素 有效的肠内营养能改善 营养摄取，增强机体免疫功能，从而降低患者感染性并发症的发生， 是预防VAP的重要因素。凡胃肠道功能存在的患者，应优先考虑给予 肠内营养。严格合理使用抗生素，对使用呼吸机的患者，对临床疑为 VAP的患者实施经验性抗生素治疗方案时，应充分考虑细菌对先前抗 生素耐药的可能。对于VAP患者单独使用一种抗生素往往不能覆盖 可能致病菌，因此须联合使用2种不同作用机制的抗生素治疗感染。
6、.适时去除有创性装置和器具 建立人工气道的患者早期撤离 呼吸机，尽量缩短通气时间,如有可能应尽早拔除气管导管,减少细菌在 生物膜内定殖,降低 VAP的发生。
二、结果 经过一年对ICU住院病人中所有应用机械通气的患者，在常规护 理的基础上，均采取有效的早期护理干预措施预防VAP，VAP的发生率 由2013年的32.3%下降至2014年的21.6%。VAP的发生率明显降低。
三、小结 VAP是医院获得性肺炎中最常见和最重要的类型，是机械通气 治疗最常见的并发症之一，其发生率和病死率都比较高，因此采取积 极有效的护理对策对于降低VAP的发生率具有非常重要的意义，以 最大限度控制和减少呼吸机的使用,合理应用抗生素,预防条件致病 菌在鼻咽部、 口腔定植。增加机体免疫力,严格洗手和无菌操作,降 低感染环节,增加宿主的廓清机制,切断外源性传播途径,限制应激性 溃疡防控等综合性措施,可有效降低VAP的发生。但应指出，VAP的 发病机制复杂，危险因素多，只有全体医护人员共同提高预防意识， 采取综合干预措施，才能最大限度地控制VAP的发生。
论文作者:陈爱红 崔洪霞
论文发表刊物:《医师在线》2015年8月第16期供稿
论文发表时间:2015/11/4
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