医疗保险制度改革与政府角度，本文主要内容关键词为：医疗保险论文,制度改革论文,角度论文,政府论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
在我国福利型医疗保险的诸多角色中，政府始终扮演着极重要的角色。虽然医疗保险制度的改革，各种角色承担的责任发生了变化，但政府仍然是占主导地位的角色。这是因为中国仍处在计划经济向市场经济的转变之中，市场的力量有限，社会民间的力量不足，职工工资水平较低，抗医疗风险的能力差，因此医疗保险制度改革的成败，与界定政府职责、明确政府任务、规范政府角色有着十分密切的关系。
一、政府和企业负全责的医疗保险制度
我国医疗社会保险主要是城镇职工的医疗保险，由劳保医疗和公费医疗两部分组成。劳保医疗是根据1951年2月中央人民政府政务院发布的《中华人民共和国劳动保险条例》确立的。《条例》对劳保医疗作了若干规定。1953年政务院又公布了修正后的《劳动保险条例》，其中对劳保医疗作了更明确的规定：(1)职工医疗保险的医疗费按工资总额一定比例提取附加工资。(2)职工因工负伤在企业医疗所、医院或特约医院医治，全部诊疗费、药费、住院费、膳食费与就医路费均由企业负担，医疗期间工资照发；《劳保条例细则》还规定职工因工负伤医疗终结后，必须装假腿、假手、镶牙、补眼者，所需费用完全由企业负担。(3)职工因病或非因工负伤的诊疗费、手术费、住院费及普通药费由企业负担。(4)职工供养的直系亲属患病时，在企业的诊疗所、医疗、特约医院或特约中西医师处免费诊疗，手术费及普通药费，由企业负担1/2，其他费用自理。(5)对本企业有特殊贡献的劳动模范及转入本企业工作的战斗英雄，可享受优异劳动保险待遇，其疾病或非因工负伤贵重药费、就医路费、住院膳食费均由企业负担。1964年4月劳动部和全国总工会颁布了《关于改进企业职工劳保制度几个问题的通知》，对劳保医疗进行了修订：(1)企业职工患病或非因工负伤，在指定医院或本单位附设的医院治疗时，其所需的挂号费和出诊费，均由职工本人负担。(2)企业职工患病和非因工负伤，在指定医院或本单位附设的医院、医务室（所）、保健室（站）医疗时，所需的贵重药费，由企业负担，但服用营养滋补品（包括药用食品）的费用，应由职工个人负担。(3)企业职工因工负伤或患职业病住院医疗期间的膳食费由本人负担1/3，企业负担2/3。(4)享受劳保医疗待遇的职工供养的直系亲属患病医疗时，除了手术费仍实行半费外，挂号费、检查费、化验费等均由个人负担。(5)企业职工实行计划生育手术时，所需医疗费用由企业负担，住院膳食费由个人负担；企业职工供养的直系亲属实行计划生育手术时，所需医疗费用也由企业负担。
公费医疗在老革命根据地已有先例。现行的公费医疗始于1952年6月中央人民政府政务院颁布的《关于全国人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，规定对全国各级政府、党派、工青妇等团体，各种工作队以及文化教育、卫生、经济建设事业单位的国家工作人员和革命残疾军人，实行公费医疗制度。享受公费医疗人员的门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊或住院中经医师处方的药费，由公费支付，住院的膳食费、就医路费由个人负担。
劳保医疗和公费医疗尽管经费来源和管理单位不同，但医疗保险的内容基本相同，经费由政府和企业负担，个人基本上不用付费，实质上是福利型的职工医疗保险制度。在这种医疗保险制度下，政府和企业承担“无限责任”，个人无需承担任何风险。
二、福利型职工医疗保险制度的负面效果
我国福利型职工医疗保险制度为职工提供了较好的医疗条件，在特定的历史条件下对保障职工的身体健康，减轻职工个人和家庭负担起了积极作用。但是随着社会的发展，它的负面效果越来越突出。
1.有限的覆盖面越来越窄
劳保医疗和公费医疗是高度集中的计划经济体制下的产物，覆盖面有限，仅包括全民、集体企业的职工和机关事业单位的职工，城镇还有不少市民只能部分或不能享受医疗保险待遇。改革开放以后发展起来的外商投资企业、股份制企业、私营企业及职工和个体工商户基本上没有被纳入社会医疗保险的范围。在全国城镇从业人员中，非公有制单位的从业人员1978年为150万人，1996年已达3646万人，相当于国有企业职工总数的1/3。随着经济体制改革的深入发展，非公有制单位人数还会有较大的增长。他们不能得到医疗保险制度的保障，不仅增加了他们个人和家庭的负担，而且不利于社会的稳定。
2.医疗费用高速增长，国家和企业不堪重负
按照国家有关部门规定，1952年我国公费医疗的年人均定额为18元，1978年为30元，平均年增长率不足2%。1983年定额为36元，1989年为60元，1991年中央国家机关调整为80元。但是全国人均实际执行情况却完全是另一回事。1990年全国人均实际公费医疗费用已是164余元。80年代，公费医疗支出平均每年增长20.8%，劳保医疗支出平均每年增长17%，大大超过了同期财政支出年均增长13%的幅度。90年代以后，公费医疗费用更加迅速增长，平均年增长高达25%，有的地方高达30%，甚至40%以上。而同期全国财政支出平均年增长17.1%。劳保医疗费用的增长也大体如此。由于职工医疗费用增长过快，国家规定的职工医疗定额或按工资总额的提取比例不能满足需要，行政事业单位就挪用行政事业费，企业则扩大提取比例。一些企业职工医疗费占工资总额的提取比例由国家的5.5%提高到9%，不少企业提取的职工福利费全部用于医疗都不够，还要挤占其他费用。有的企业和单位则长期拖欠医院和职工的医疗费用。职工医疗费用的这种增长速度，使得早已捉襟见肘的各级财政苦不堪言，超越了国家和企业的实际承受能力，加重了国家负担，影响了企业的经济效益。（注：尹力、任明辉著《医疗保险制度改革》广东经济出版社1999年8月。）
3.滥用医疗资源，浪费现象十分严重
在职工医疗费用迅速增长的同时，严重的浪费现象令人触目惊心。长期以来，一些人片面地认为公费和劳保医疗制度是社会主义优越性的体现，职工看病就医应该由国家包下来。由于职工看病个人不需要缴纳医疗费用，多数职工缺乏费用和节约意识，看病时不管病情，只管开好药，多开药。由于医疗保险的机制不合理，以药养医，“大处方”和“乱检查”的作法也正好迎合医患双方的利益需要。因此，一人看病，全家吃药，甚至无病看病，小病、轻病当大病、重病治疗的现象十分普遍。在一些机关宿舍的垃圾里，人们经常看到一包包“药品垃圾”，甚至出现专门低价收购公费、劳保医疗人员家中药品的“药品回收”行业。（注：本刊记者《“世界级难题”的“中国解”——劳动和社会保障部副部长王东进谈我国医改》中国社会保险杂志1998年第12期。）
4.医疗费用紧缺，难以保证医疗质量
由于职工医疗费用增长过快，浪费严重，不得不在用药、器械检查方面作出种种限制。有些是必要的，可以避免浪费，但有些病本可以早发现早治疗，由于受到器械检查和用药的限制而延误时机。劳保医疗与企业的经济状况有直接的关系，有些企业经济效益不好，发工资都有困难，他们任意提高职工医疗费用的自付比例；有些企业对职工的医疗费限期报销、限额报销；还有些企业拖欠职工医疗费，致使一些无力垫付医疗费能力的患病职工无法看病；更有些企业限制职工医疗的需求。这种情况越来越多，难以保证职工医疗质量，严重影响职工的正常医疗。
三、医疗保险制度改革
1.80年代医疗保险制度改革探索
从80年代起，国家制订了一系列政策对职工医疗保险进行改革尝试，如1984年卫生部、财政部发出的《关于进一步加强公费医疗管理的通知》，1989年两部又联合颁布了《公费医疗管理办法》，1992年国务院办公厅发出《关于进一步做好职工大病医疗费用社会统筹的意见的通知》，以及1993年11月在党的十四届三中全会的决议和《中华人民共和国国民经济和社会发展“九五”计划和2010年远景目标纲要》中也都有关于职工医疗保险改革规定，各地开始探索医疗费用与个人利益挂钩、医疗费用定额管理和大病医疗费用社会统筹等改革办法。这些改革措施对增强个人意识、抑制医疗费用过快增长起到了一定的作用，但是没有从根本上解决原有制度的种种问题。（注：本刊记者《“世界级难题”的“中国解”——劳动和社会保障部副部长王东进谈我国医改》中国社会保险杂志1998年第12期。）
2.医疗保险制度改革试点
在总结各地改革探索经验的基础上，1994年4月，经国务院批准，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合颁布了《关于职工医疗保险制度改革的试点意见》，先是在江苏省镇江市、江西省九江市进行试点，后又把试点扩大到40多个城市。改革的目标是建立社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的社会保险制度。“各地医疗保险制度改革取得了初步成效。这主要表现在三个方面：一是建立了合理的医疗保险基金筹措机制和医疗费用机制，保障了职工的基本医疗。二是抑制了医疗费用的过快增长。三是促进了医疗机构改革。但试点中也出现了一些问题。主要是‘两低一高’、‘两困难’，即统筹层次低、企业参保率低和筹资比例偏高以及基金征交困难、医疗费用支出控制困难”。（注：本刊记者《“世界级难题”的“中国解”——劳动和社会保障部副部长王东进谈我国医改》中国社会保险杂志1998年第12期。）
3.城镇职工医疗保险制度改革
在对若干重大问题进行深入细致调查研究和分析的基础上，1998年12月15日国务院颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》）。这次改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，同时也考虑其他医疗保险模式，如企业补充医疗保险和商业医疗保险等。职工基本医疗保险制度的主要内容：(1)基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。(2)建立医疗保险统筹基金和医疗保险个人帐户；单位和职工缴纳的基本医疗保险费要分别建立统筹基金和个人帐户。(3)加强医疗保险费用的支出管理。(4)推进医疗服务配套改革。基本医疗保险与公费、劳保医疗的区别在于：(1)保险形式不同。公费、劳保医疗制度是单位保险，基本医院保险制度是社会保险，通过建立社会统筹医疗基金和个人医疗帐户，体现了社会公平原则。(2)筹资机制不同。公费、劳保医疗制度中职工医疗费用全部由国家财政、企业包揽，对医患双方都没有制约机制；基本医疗保险制度建立了单位和个人共同缴费的医疗保险统筹机制，强化了对医患双方的制约机制，控制医疗费用过快增长，杜绝了浪费。(3)保险水平不同。公费、劳保医疗制度个人不缴纳或支付微不足道的（挂号费等）费用，就可以享受全部医疗待遇；基本医疗保险制度保险水平与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，立足于保险职工的基本医疗需求，确定了较低的基本保障水平，规定了起付标准和最高支付限额（起付标准原则上控制在当地年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地工资总额4倍左右）。超过基本医疗需求的，要通过企业补充医疗保险、商业医疗保险等办法解决。(4)覆盖面不同。公费、劳保医疗制度仅限于机关事业单位的职工和全民、集体企业的职工；基本医疗保险制度覆盖范围是城镇所有单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。有些省、自治区、直辖市还包括乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员。(5)管理体制不同。公费医疗保险由卫生部门管理，劳保医疗由劳动部门管理。基本医疗保险实行社会化管理和属地化管理，打破了公费、劳保医疗的界限，打破了不同所有制单位的界限，不同身份职工之间的界限。（注：参见田春润《基本医疗保险与公费、劳保医疗的区别》中国社会保障杂志1999年第6期。）
公费医疗和劳保医疗与职工基本医疗保险制度的差别
公费医疗和劳保医疗职工基本医疗保险
（旧医疗保险制度）（新医疗保险制度）
保险形式 单位保险 社会保险
筹资机制 单位 单位、个人
保险水平 全部医疗待遇（无封顶线） 低水平
覆盖面机关事业单位和全民企业职工城镇所有单位,包括各种所有性
质的企业、机关、事业单位。管理体制 卫生部门、企业行政劳动和社会保险部门统一管理
尽管公费医疗和劳保医疗与职工基本医疗保险有很大差别，但政府的责任并未减轻反而加重了。政府的主导地位角色丝毫未变。
四、医疗保险制度改革政府是占主导地位的角色
1.基本医疗保险加重了政府的责任
医疗保险制度的改革，根据全国各地经济社会发展存在较大差异的实际情况和“统帐结合”的制度还有待进一步探索完善，国家选择了“大的政治统一，具体保险办法体现差别”的改革实施策略。即城镇职工基本医疗保险制度改革任务、原则、主要政策和制度模式等大的方面全国统一，各地的具体改革和实施方案由地方人民政府根据当地的实际情况研究制定。中央政府只对职工基本医疗保险制度确定一个制度性的框架，地方政府不仅是职工医疗保险制度改革具体方案的制定者，而且是组织实施的主体，对新制度的建立和健康运行都负有重大责任。
城镇职工基本医疗保险制度是把福利型公费医疗和劳保医疗制度改为社会化管理的医疗保险制度，实质上打破了不同所有制单位之间、不同身份职工之间的界限，改变了企业对职工医疗保障的“无限责任”为“有限责任”。从企业分离出来的部分责任，除了职工个人分担部分费用外，不管是社会还是市场都无力承担，最终还是落到政府身上。
基本医疗保险制度实行社会化的管理和服务，执行统一的政策、基金统一筹集、使用和管理。作为主体角色的政府不仅要协调好各方面的关系，还要负责基金的筹集、管理（保值与增值）、使用和监督；医疗服务的管理，医疗服务体系结构的调整，医疗机构的改革；妥善解决离休人员、二等四级以上革命伤残军人的医疗保险待遇，国家公务员的医疗补助，大学生、下岗职工、职工家属的医疗保险问题等等。医疗试点城市的经验说明，政府的责任加重了。
2.医药体制配套改革政府的主导作用
国内外的经验证明，控制医疗费用增长过快和减少浪费医疗服务供方是关键。医疗机构是这医疗服务的供方，如果医疗机构不改革，即使职工基本医疗制度建立起来也难以正常运作。中国当前医疗机构存在的问题很多，也很复杂。主要有：(1)结构不合理。“1996年全国有68.7%的病床和62%的医务人员集中在县级以上大中型医院，全国平均每千人口有医师1.23名，大城市一般在4名左右，有的省会城市是全国平均数的6.8倍。这种布局和结构使城市医疗机构供大于求，卫生资源的使用率很低。据统计，医院的病床有1/3闲置，患者平均住院天数为发达国家的一倍，造成了城市医疗机构的重复设置，人浮于事，效率低下”（注：本刊记者《“世界级难题”的“中国解”——劳动和社会保障部副部长王东进谈我国医改》中国社会保险杂志1998年第12期。）(2)医药不分，“以药养医”。“1996年全国县级以上医院的业务收入中，药品收入占到了55.5%，小医院这个比例还要高。而国外一般只占到30%左右。”（注：本刊记者《“世界级难题”的“中国解”——劳动和社会保障部副部长王东进谈我国医改》中国社会保险杂志1998年第12期。）药品收入成了医疗机构“开贵药”的经济动力。既造成了药品的浪费，又促使医疗费用的快速增长。医药体制的配套改革已成了基本医疗保险制度成败与否的关键环节。《决定》要求积极推进医疗卫生服务体系结构调整，加快医疗结构改革，规范医疗行为。加强对医疗机构的管理，实行医药分开核算、分别管理。基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理，并制定科学合理的医疗机构和定点药店管理。制定医疗保险的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及相应的管理办法。对医疗机构实行总量控制、结构调整，政府必须做好区域卫生规划，医药分开。政府不仅要对非营利的医疗机构足够的补偿，还要定期定点对医疗机构和药品销售单位的服务情况进行考核检查和监督。
3.建立医疗保险体系政府责无旁贷
职工基本医疗保险制度是保障职工基本医疗需求的基本医疗保险制度，存在一定的局限性：(1)只覆盖职工，还有一部分市民不能享受基本医疗保险。(2)只能提供职工的低水平（封顶线以下）的基本医疗需求。为了解决市民的各种不同医疗需求，政府有责任建立多层次、多元化的医疗保险体系，包括：基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助医疗保险和社会医疗救助。补充医疗保险主要是对部分被基本医疗保险覆盖的职工设立的医疗保险，在基本医疗保险需求满足的基础上，满足较高医疗需求（如封顶线以上的医疗费用），以及其他特殊的医疗需求。如为了不降低一些特定行业职工现有医疗水平，在参加基本医疗保险的基础上，建立企业医疗保险。商业医疗保险是被保险人在投保后，在保险期内因病或身体受到伤害时，由保险人负责给付保险金。主要满足享受基本医疗保险职工的特殊医疗需求和未享受基本医疗保险人群的医疗需求，应该成为医疗保险体系的重要组成部分。但目前商业医疗保险在我国还处在初始阶段，各方面均不尽如人意，政府应完善立法，加强管理，使之有序、规范地发展。社会互助医疗保险是工会等机构承办、职工自愿参加的医疗互助保险。参加互助医疗保险的职工及其家属发生基本医疗保险以外的医疗费用，由医疗组织予以补助，主要增强中小企业职工及职工家属抵御大病医疗风险的能力，费用主要由职工个人缴纳，企业给予资助，政府予以扶持。社会医疗救助是对社会的弱者或在竞争中的失败者由政府提供的医疗救助。因为他没有承担医疗经济风险的能力，对他们进行医疗救助政府应该把它看成是自己应尽的义务和责任。
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