孙志元 李 军 龚新秀
甘肃省中医院白银分院外一科 甘肃 白银 ７３０９００ 基金项目:甘肃省白银市科技计划项目(２０１３－２－７４Y)
【摘要】 目的 探讨常规器械经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的安全性、可行性和临床价值.方法 将我院２０１２年９月－２０１４年９月符合标准的胆囊良性疾病１０３例随机分为经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(SILC)组５１例和常规腹腔镜胆囊切除(LC)组５２例.比较两组手术时间、术中失血量、术后并发症、术后２４小时疼痛评分、术后住院时间、住院费用、术后１个月慢性疼痛评分、患者美容满意度评分(０分为非常不满意,１０分为非常满意).结果 SILC组１例患者因考虑胆道变异改为常规LC,两组均无术后并发症.术中失血量[分别为(１２．４５±８．７４)、(１１．９２±８．４１)ml]、术后２４小时疼痛评分[分别为(４．４３±２．００)、(４．４８±２．０２) 分]、术后住院时间[分别为(２．６３±０．８５)、(２．６５±０．８６)d]、住院费用[分别为(５９６１±２７５)、(５９５８±３３９)元]比较,差异均无统计学意义(P＞０．０５).手术时间[分别为(４５．２０±１１．２７)、(３２．６９±７．７０)min]、术后１个月慢性疼痛评分[分别为(０．３７±０．５６)、(０．７９±０．７５)分]、患者美容满意度评分[分别为(９．９０±０．３０)、(９．５０±０．９６)分]比较,差异均有统计学意义(P＜０．０５).结论 常规器械单孔腹腔镜胆囊切除术应用于胆囊良好疾病治疗是安全有效的,且其较传统多孔腹腔镜胆囊切除术有一定优势,值得临床应用. 【关键词】 单孔;腹腔镜;常规器械;胆囊切除术【中图分类号】R５７５．６【文献标识码】B 【文章编号】１００１－５３０２(２０１５)０９－０７３３－０２
腹腔镜胆囊切除术(LaparoscopicCholecystectomy,LC)具有手术损伤小, 术后恢复快等优点是腹腔镜胆囊切除的“金标准”[１].随着微创技术的发展, 更小的创伤甚至无创伤、无瘢痕手术成为外科医师与患者共同追求的目标. 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(SingleincisionlaparoscopicCholecystectomy,SILC)手术利用脐部皮肤皱褶,设计一个巧妙隐蔽的手术切口,具有手术瘢痕隐匿、术后疼痛轻、康复快、美容效果好等优点的已成为外科的发展趋势[２－４]. 本研究将我院２０１２年９月－２０１４年９月符合标准的胆囊良性疾病１０３例用随机表法随机分为SILC组５１例和LC组５２例.总结报告如下. １ 资料与方法
１．１ 一般资料将我院２０１２年９月－２０１４年９月符合标准的胆囊良性疾病１０３例用随机表法随机分为SILC 组５１ 例和常规LC 组５２ 例.所有患者术前肝功能Child分级均为A 级.两组患者年龄、性别、病种、体重质数(MBI)等方面比较差异无统计学意(p＞０．０５).见表１.
表１ 两组患者一般资料比较(X±s)
１．２ 纳入和排除标准纳入标准:⑴、无或有轻微临床症状;⑵、近期无胆囊炎急性发作史;⑶、体重中度偏瘦(BMI＜３０Kg/m２). 排除标准:⑴、胆囊炎症重或疑有恶变;⑵、既往腹上区手术史;⑶、严重心肺功能障碍[美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ级以上]. １．３ 手术方法两组术前准备及麻醉相同.所有手术由同一术者完成.全部患者采用气管插管全麻.常规体位(即头高脚低,左倾３０°).首先在脐孔上缘弧形小切口约１cm,提起脐周腹壁,以１０mmtrocar穿刺进腹,闭合法建立气腹,维持压力１０－１３mmHg.进入３０°度腹腔镜观察腹腔情况. 经脐SILC:如腹腔内情况符合单孔手术条件,沿脐环向两侧延长切口共约２．５cm,分别进入５mm、１０mmtrocar.右侧孔使用电凝钳(左手操作)为主操作孔,左侧孔(右手操作)使用抓钳.采用普通腹腔器械,切除胆囊方法与经典腹腔镜方法相同. 常规LC 三孔法行常规LC,切除胆囊方法与经典腹腔镜方法相同.
１．４ 术后处理术后给予心电监护,常规吸氧６h,麻醉完全清醒后即可以床活动,当天即可进流质饮食. １．５ 观察指标观察各组患者的手术时间,术中失血量、手术相关并发症发生率、术后２４ 小时疼痛评分、术后住院时间,住院费用、术后１个月手术区域慢性疼痛评分、患者美容满意度评分.术后２４小时疼痛、术后１个月手术区域慢性疼痛采用视觉模拟评分法(visualanaloguescale,VAS)评分,切口美容满意度(０分为非常不满意,１０分为非常满意).相关指标做对比分析.
１．６ 统计学方法应用SPSS１７．０统计学软件进行分析,组间比较计量资料采用t检验,采用±s表示.P＜０．０５为差异有统计学意义. １．７ 随访:采用电话和门诊随访,随访内容包括:切口感染、切口疝、术后１个月手术区域慢性疼痛评分、切口美容满意度等.随访时间截止２０１５年１月. ２ 结果SILC组１例患者因考虑胆道变异改为常规LC,证实为胆囊管汇入右肝管.两组均无手术相关并发症,两组术中失血量、术后２４小时疼痛评分、术后住院时间、住院费用等方面差异均无显著性(P＞０．０５).手术时间LC优于SILC(P＜０(．０５),患者术后１个月手术区域慢性疼痛评分、美容满意度评分SILC优于LC P＜０．０５).见表２.
３ 讨论微创技术是外科学发展的方向.LC较开腹胆囊切除术具有术后恢复快、疼痛轻、切口美观的优点,已成为大家的共识[５].SILC是在LC基础上的进一步发展,为经人体先天的瘢痕部位即脐部进行的单孔腹腔镜胆囊切除术.研究表明,有良好腹腔镜手术基础的外科医生经专业单孔腹腔镜手术训练后,其完成单孔操作与常规腹腔镜操作准确性无差异[６],已成为现阶段最可行的“无瘢痕”手术[７].
表２ 两组患者术后观察指标比较(X±s)
３．１ 手术操作体会３．１．１ 在应用现有普通腹腔镜器械的条件下,３枚Trocar经脐部同一切口,以三角形方式排列,可借助肌肉、筋膜防止漏气.主操作孔、副操作孔、观察孔Trocar进入腹腔深浅不一,使３枚Trocar的体外部分形成立体错位,这可增加体外操作空间,也便于体内器械的操作.３．１．２ 在体内,右侧孔使用电凝钳(左手操作)为主操作孔,左侧孔(右手操作) 使用抓钳.我们称为“左手法SILC”.如此避免了交叉操作时思维空间和操作空间的混乱[８].右手持抓钳牵拉胆囊体部暴露胆囊后三角,术野更清楚,并可减少因“筷子效应”导致操作器械的相关干扰.单孔手术出血后不易止血,严重影响术野清晰度,增加了手术时间和胆道损可能性.用电凝钳耐心细致解剖,虽手术时间稍长,但可减少手术失血和胆道损伤可能性.并且随着术者手术经验的积累、技术水平的提高及术者与助手磨合,手术时间逐渐缩短[９].３．１．３ 单孔腹腔镜视角的不足使双手器械难免相互干扰,这就要求持镜助手积极配合,切勿妨碍术者观察与操作,通过及时调整镜头深度和角度,尽量避开操作器械的活动轴,减少术中镜头与操作器械之间的相互碰撞.协助术者顺利手术.SILC相比LC的缺点是手术时间较长,姜洪磊等报道平均延长约２０min[１０].但SILC经由人体先天的瘢痕部位脐部,手术瘢痕隐匿,更微创美观,
具有术后恢复快,切口满意度高的优点[１１,１２].Tunca等发现SILC术后疼痛程度明显低于标准腹腔镜技术[１３],还有人发现SILC手术患者术后药物控制疼痛时间、术后休假时间及身体完全恢复时间上有着更大的优势[１４].并且采用常规器械行SILC未增加额外成本.随着经验的积累及技术的熟练可逐步扩大适应证,使更多患者获益.李国伟等成功SILC行急诊胆囊切除手术[１５]. 综上所述,SILC应用于胆囊良性疾病是安全有效的,较传统LC术后瘢痕更小、更隐蔽,未增加额外成本,术后１个月手术区域慢性疼痛程度轻,患者美容满意度高,值得临床推广应用.
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论文作者:孙志元 李军 龚新秀
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/29
标签：胆囊论文; 术后论文; 手术论文; 腹腔镜论文; 操作论文; 切除术论文; 患者论文; 《中国综合临床》2015年9月供稿论文;