王宝忠1 叶明2 张鹏2
（1.辽宁省建昌县人民医院二部邮编125300；2.首都医科大学宣武医院神经外科邮编100053）
【摘要】目的：探讨球囊辅助下介入栓塞治疗颅内软脑膜动静脉瘘的体会。方法：回顾性分析了2012 年8月-2013 年1 月期间3 例颅内软脑膜动静脉瘘的临床表现、影像学检查、治疗方式及预后。结果：三例患者术后恢复良好，能正常生活。结论：球囊辅助下介入栓塞治疗颅内软脑膜动静脉瘘是一种治疗方式。具体的治疗方式应该根据患者的情况和病变的部位，性质、大小等因素决定，以达到良好的结果。
【关键词】颅内软脑膜动静脉瘘；球囊辅助下；血管内栓塞术
【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】1671-8725（2014）12-0132-02
颅内软脑膜动静脉瘘（Pialanteriovenous fistulae）是一种颅内罕见血管性疾病，约占颅内血管病变的1.6%[1]，pAVF是与大脑AVM 不同的一种特殊血管结构，其血流从一根或多根动脉通过瘘口直接进入一根静脉或直接进入上矢状窦，导致受累的血管扩张，不包含血管畸形团,而和硬脑膜动静脉瘘的区别是pAVF的供血动脉是软脑膜或者大脑皮层，而病灶常位于脑表面的皮质部位，不位于硬膜结构上[2 9]。我们报告3例颅内软脑膜动静脉瘘，经过球囊辅助下保护主要动脉，预防并发症发生，并用Glubran 栓塞瘘口，从而治愈pAVF，获得良好的效果，浅谈我们的体会。
1 对象与方法
1.1 对象
首都医科大学宣武医院神经外科在2012 年8 月—2013 年1 月期间，收治3 例在动脉内放置保护球囊，并用Glubran 经动脉途径栓塞颅内软脑膜动静脉瘘。以“走路不稳”1 例。视力下降伴头痛2例。
1.2 影像学表现
1例MRI 上可见局限性皮层血管流空影明显增多扩张，但与脑AVM 等比较要弥散得多，另外SE序列的加权像可清晰显示脑水肿和静脉高压征象。1 例MRI示：右颞后软脑膜动静脉瘘。1 例头部CTA:左顶叶软脑膜动静脉瘘。
1.3 DSA表现
第一例DSA示：左顶部软脑膜动静脉瘘。其显示由左侧骈周及骈缘动脉供血，引流静脉呈动脉瘤样扩张，向矢状窦回流，上矢状窦中后部见重度狭窄，正常脑组织静脉回流沿皮层静脉经双侧侧裂及Labble静脉向海绵窦及左侧乙状窦回流。第二例DSA 示：左侧顶叶软脑膜动静脉瘘。表现由左侧大脑中动脉供血，引流静脉回到左侧横窦。第三例DSA:右额叶软脑膜动静脉瘘，供血为明显增粗的右侧大脑前动脉，直接引流到上矢状窦。
1.4 治疗方法
术中所选用的保护球囊是Hyperform4x7mm（EV3，美国），经股动脉- 腹主动脉- 颈总动脉- 颈内动脉，选择好保护的动脉，放置球囊。在全身麻醉下，穿刺成功后，放置5F 血管鞘，把5F 导引导管超选入正常的动脉，再经5F 导引导管置入球囊，保护好重要的功能血管，充盈球囊后，把微导管超选置于瘘口处并注射Glubran。栓塞瘘口。
2 结果
对3 例患者的球囊放置，均顺利到位。保护好功能的血管，用Glubran栓塞满意，瘘口消失。随访4个月，未见复发。
典型病例男1岁因“走路不稳2个月余”于2012年12月3日收入首都医科大学宣武医院神经外科。经行心脏彩超未见异常。
图片1头部MRI示：可见粗大的流空血管影。
图片2示：左顶部软脑膜动静脉瘘。由左侧胼周及胼缘动脉供血，引流静脉近端呈动脉瘤样扩张，向上矢状窦回流，上矢状窦中后部重度狭窄，右侧侧窦闭塞，左侧乙状窦重度狭窄。
图片3 示：将hypergform4x7mm球囊置于左侧大脑前A2 段后充盈球囊，予以保护。
图片4 示：在微导丝辅助下将marathon微导管置于骈周及骈缘动脉靠近瘘口处。注射66%Glubran0.2ml及0.1ml。
图片5 示：微导管置于左侧大脑中动脉顶支有瘘口处，注射17%Glubran0.4ml。
图片6 示：微导管置于左侧骈缘动脉分支瘘口处，注射20%Glubran0.3ml。
图片7 示：经过三次栓塞后，复查左颈内动脉造影显示高流量瘘样病变完全消失及瘘口栓塞满意。
图片8术后复查头部CT 示：栓塞满意，无出血及脑水肿。
3 讨论
3.1 颅内软脑膜动静脉瘘的病理生理及临床表现
pAVF是脑血管畸形的一种特殊异常血管结构，大多数是先天性疾病,少数与外伤、医源性损伤有关，往往合并单个或多个pAVF，而单纯以颅内pAVF为主的罕见[3 9]。其血流从一根或多根动脉通过瘘口直接流入一根静脉导致受累及的血管直径扩张，不包括畸形团。pAVF具有高流量，可表现为引流静脉曲张动脉化[10]。而和硬脑膜动静脉瘘的区别是pAVF的供血动脉是软脑膜或者大脑皮层，而病灶常位于脑表面的皮质部位，不位于硬膜结构上[2 9]。
有部分患者可能没有症状，但是大多数患者可有颅内出血、头痛、癫痫、神经功能障碍、颅内杂音、颅内压增高、脑水肿等临床表现[4 9]。而在新生儿和婴儿中由于巨大的静脉扩张可能表现为头围的增大、颅骨侵袭受压、心脏功能衰减等表现[5]。本例患者其主要表现为走路不稳的症状。
3.2 颅内软脑膜动静脉瘘的治疗
颅内软脑膜动静脉瘘治疗措施不同，大多数研究者认为通过外科手术或血管内栓塞，已达到阻断动静脉之间的分流为目的，只要消除高流量的分流，引流静脉曲张就会消失。PAVF治疗目的是阻断瘘口或者阻塞所有靠近瘘口的动脉，可以保留静脉的完整[5]。血管内介入治疗的目的，在瘘口处阻断供应动脉的血流及闭塞瘘口，尽可能保存脑的静脉回流。目前较多采用经动脉血管栓塞[6]。而这种治疗方式对于PAVF 是有效的，而且得到满意的治愈。采用高浓度的液体栓塞剂Glubran闭塞瘘口，有效的栓塞供应动脉及瘘口。为了防止Glubran 进入其它动脉，我们通过球囊辅助下行颅内软脑膜动静脉瘘栓塞术，能够保护好主要动脉，使用Glubran 栓塞瘘口，安全有效，效果满意。
pAVF 栓塞潜在的并发症是栓塞术后可能出现正常灌注压突破[7 8 9]，有作者报道在阻塞pAVF 不久出现颅内血肿、脑水肿和神经功能障碍，其原因可能是NPPB 引起的。Giller 等[11]报道通过使用SPECT 和经颅多普勒超声检查发现在栓塞pAVF 过程中脑组织有充血的现象，并预测栓塞后NPPB 的发生。为减少NPPB 的发生。Lmaye 等[12]建议在栓塞或手术的几个小时内动脉的收缩压应维持在100mmHg 左右。
我们通过以上三位患者的临床资料的分析，在球囊辅助下治疗颅内软脑膜动静脉瘘，并用高浓度的栓塞剂，获得满意的疗效，这只是我们的初步的体会，还需要大量的临床病例，有待进一步来证实其方法的优越性可靠性。
参考文献
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论文作者:王宝忠1 叶明2 张鹏2
论文发表刊物:《医师在线》2014年第12期(下)供稿
论文发表时间:2015-6-16
标签：脑膜论文; 栓塞论文; 动脉论文; 颅内论文; 动静脉论文; 血管论文; 静脉论文; 《医师在线》2014年第12期(下)供稿论文;