贫困地区妇女孕产期保健服务分析——兼论国家、市场、文化在其中的角色和作用，本文主要内容关键词为：贫困地区论文,妇女论文,角色论文,作用论文,国家论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
问题的提出
妇女孕产期保健是公共卫生领域中一个传统内容。女性主义者批评它的出发点是为了家庭的幸福和下一代的健康，而不是妇女本身，因而在90年后逐渐被生育健康所取代。后者是一个比妇女孕产期保健更宽泛的概念，它认为妇女应当不仅仅是作为母亲，而且更是作为与男子完全平等的现代社会成员而享有作为人的重要且基本的权利——健康。
本文仍就选择妇女孕产期保健作为分析对象的原因是：
1、生育健康作为一个新概念被卫生部门接纳的历史很短，很多指标还没有进入卫生统计的范畴，数据收集较为困难。从妇女孕产期保健这个传统领域切入不但数据收集容易，而且更能反映社会性别在制度层面的稳固性和复杂性。
2、孕产期保健仍然是妇女生育健康的主要内容。20世纪最后10年联合国一系列会议文件提出的有关于健康的指标中，针对妇女的主要是降低孕产妇死亡率。统计数字显示，在过去的10年里，中国妇女孕产期保健取得了可喜的成绩，孕产妇死亡率从1989年的94.7/10万下降到2000年的53.0/10万，但城市和农村、发达地区和贫困地区之间的差距很大。1998年国务院妇儿工委对西南西北85个贫困县实施《儿童纲要》和《妇女纲要》状况调查，贫困地区孕产妇平均死亡率177.96/10万，为同期全国孕产妇死亡率的2.74倍。这是一个值得研究的问题。
3、贫困地区妇女在双重意义上被边缘化：一是她的阶级身份，二是她的性别身份。已有的研究证明，这两者都和健康有着密切的关系。本文的目的就是想呈现它们之间复杂的互动关系，推动决策者从一个更广的背景和关系中考虑干预方案。
分析的理论框架
社会性别作为一个分析框架，90年代后在我国的发展项目中得到广泛应用。但已有的研究多数是针对某个发展项目的微观分析，宏观层面的研究分析较少。可发展无论是从认识上还是从实践上都和国家紧密相连。妇女状况及地位的重大或长远变化有赖于政府的行政干预，通过国家制定必要的发展政策、规划或法律来实现。联合国通过的一系列有关妇女发展的文件，都是通过政府来执行的。
本文的分析框架选择的是英国萨赛克斯大学发展学研究所奈娜·卡比尔创立的社会关系分析法。这个框架运用概念而非工具来分析人与人之间以及人与资源和各种活动之间的关系，以及这些关系是如何通过诸如国家和市场之类的“制度”来重组的。卡比尔指出，将社会关系分析法狭义地应用于一个具体的制度时，它会突出在单个制度中，社会性别不平等是如何产生和延续的。将它广义地应用于特定环境中的一些制度时，则会发现社会性别和其他不平等现象是如何通过不同制度之间的互动而交叉存在，从而对个体造成具体的不利处境的。
卡比尔用“社会关系”这一词组来描述各种结构性关系。这些关系给不同群体定位，并制造和再现制度化的差异。社会关系制造错综复杂的不平等，它为每一个人在其社会结构和等级制度内分配一个位置。社会性别关系是社会关系的一种。性别不平等往往在各种制度中被再生产。
卡比尔对制度的定义是：为了达到特定的社会或经济目标而制定的各种规则的框架。这些制度确保社会关系的产生、巩固和再产生，从而制造并维持了社会差异和社会不平等。从社会性别角度出发，我们需要分析这些制度在现实中是如何制造并再生产了各种不平等。出于分析的目的，卡比尔认为最好考虑四个关键的制度：国家、市场、社区、家庭／亲属。
分析
一、国家：政策的变化对农村贫困地区孕产期保健服务影响
中国广大农村地区的妇幼保健工作始于新中国成立之后。50年代以来，政府花了大量的人力、物力在农村成功地建立和发展了县、乡、村三级医疗保健网，为广大农民提供了价格低廉、行之有效的保健服务。孕产期保健作为其中一项主要内容覆盖了中国90%以上的广大地区，使孕产妇及婴儿死亡率自49年以来大幅度下降。
进入80年代以来，随着经济改革的深入及市场化的建立，政府相继出台了一系列福利政策改革方案。改革后的农村卫生事业费由所在县级及乡级财政负责，一些贫困县财力不足，很难给卫生事业以大的投入，致使贫困地区农村卫生事业与经济发达地区的差距扩大，这一点也反映在妇女孕产期保健服务上。
1、资源：孕产期保健服务经费
卫生资源的分配整体上是城市多、农村少。卫生事业费中用于医疗的经费，城市由1980年的41.4%上升到1989年的51.9%，同期用于农村的从58.6%下降到48.1%。其中专项经费，农村由84.6%下降到37.7%，城市由15.1%上升到62.1%。在有限的卫生经费中用于妇幼的更少，陕西省1998年妇幼经费占卫生经费的比例只有6.5%
贫困地区因为财政拮据，政府给卫生部门的投入更有限。1998年对西南西北9省82个贫困县财政支出的调查显示，1996、1997年卫生支出分别占到财政支出的6.37%和6.15%,97年比96年下降0.21个百分点。妇幼经费占卫生经费的比例目前还没有找到大范围的统计数据。局部地区的调查反映，妇幼保健经费自80年代中期到90年代中期的10年间基本保持不变，考虑到物价上涨因素，其费用实际是下降的。（注：张开宁等：《中国农村生育健康服务的经费、服务提供与利用研究》，1998年。）妇幼经费的不足，制约着妇幼保健服务的提供和质量。
有意思的是，期间政府用于计划生育的经费是妇幼保健的2-10倍，并且从90年到95年呈现持续增加的趋势。（注：张开宁等：《中国农村生育健康服务的经费、服务提供与利用研究》，1998年。）从中可以看出妇女健康和控制人口在决策者眼中的份量。妇幼保健人员承担着孕产妇的产前检查、健康教育、接生、产后访视、儿童的计划免疫、为日常的妇幼保健管理信息系统收集和报告统计资料，而计划生育人员的工作主要是提供避孕药具，收集和报告统计资料并宣传避孕节育等。经费和负担之间的不协调，也成为改进孕产期保健服务的一个障碍。
(2)孕产期保健服务的提供问题
妊娠有关的出血、感染、破伤风、难产等，是导致孕产妇死亡的主要原因，可以通过提高产前检查、孕产妇系统管理、住院分娩等办法来降低孕产妇死亡率。中国政府为了实现对国际社会的承诺，过去10年里相继出台了一系列的政策和法规，提倡和推广孕产妇系统管理及住院分娩，将妇幼保健纳入了法制化管理的轨道。
尽管这些要求和措施都是积极的，但贫困地区由于经费投入不足，很难达到要求。举例来看，98、99年陕西省孕产妇系统管理率分别是79.8%和80.2%，住院分娩率95、98、99年分别是62.3%、68.4%、68.6%，上升幅度都很小。其原因主要是贫困地区差距太大。这些指标无法达到卫生部所提出的要求其原因是复杂的，有妇女能否负担得起的问题，有乡卫生院的条件和服务质量问题，也有当地的交通、文化等因素。全国“一刀切”式的提倡住院分娩，使部分医务人员怕承担责任不愿意上门接生，这样不但无法提高新法接生率，达不到降低孕产妇死亡率的目的，还可能会使得一些原本可以通过医务人员上门服务解决的问题，因得不到医疗服务单位的帮助、转而求助非医疗系统而使状况趋向恶化。
(3)孕产期保健服务的利用问题
从多种信息上看，贫困地区农村妇女对卫生部门提供的孕产期保健服务，如孕产妇系统管理、产前检查、住院分娩等，利用率都很低。妇女得不到正式的医疗保健服务、转而求助民间的、非正式的助产网络，是造成孕产妇死亡的一个重要原因。大部分产妇仍然在家中由家庭成员接生，造成了高比例的外隐阴撕裂（注：张开宁等：《中国农村生育健康服务的经费、服务提供与利用研究》，1998年。）。有专家论述说，外阴撕裂可能是中国农村产后出血高的一个主要原因（注：张开宁等：《合作与参与》，第163页。），而产后出血又是中国农村孕产妇死亡率的主要原因。
妇女不去医院分娩，不仅仅是钱的缘故。医务人员服务态度恶劣，也是影响妇女利用保健服务的因素之一。
二、市场：利益原则对保健服务的影响
市场对许多中国人来说是一个新概念。80年代初的那场改革，给中国经济注入了起死回生的力量，带来了中国经济连续多年的高速增长。可市场经济是把双刃剑，它在刺激经济的同时，也带来忽视公平、滋长拜金主义等负面作用。
卫生制度改革，将医疗机构推向市场，影响最大的莫过于贫困地区乡镇卫生院。
乡镇卫生院在现有的三级医疗预防保健网中起着承上启下的重要作用，承担着农村基层的医疗、预防及妇幼保健工作。1985年卫生制度改革，对乡镇集体所有制的卫生机构实行“独立核算、自负盈亏、按劳分配、民主管理”的管理办法，鼓励各地区“多渠道、多方集资办医疗卫生机构”。由于县、乡财政收入有限，无力向乡镇卫生院投入，贫困地区乡镇卫生院长期处在一种“保工资”的局面，致使医疗设备陈旧、简陋；医务人员得不到培训，技术老化。我在贫困地区所见到的乡镇卫生院设备的简陋是令人难以想象的，他们至今仍然只有所谓的“老三样”——听诊器、体温表及血压器。一个乡卫生院的产床，放在一间顶棚掉下四分之一的房间。不敢想象这样的条件下，妇女如何住院分娩。
医疗改革以后，政府只给乡镇卫生院保证60%的工资（很多地方还达不到这个比例），其余的工资要靠他们门诊赚钱补充，因此，各地乡镇卫生院都把主要精力放在门诊上，这产生了两个问题：
1、预防保健工作遭到忽视。乡级卫生院的一个重要功能，就是向农民传递保健知识。现在，因为预防保健没有经济效益，多数卫生院和卫生人员都不愿意去做，导致健康教育被搁置。85个贫困县的调查反映，不知道旧法接生危险的妇女占到65.4%。这在一定程度上影响贫困地区妇女对孕产期保健服务的利用。我们93年的一项研究也发现，妇女不去做产前检查的一个重要原因是不知道相关的资讯。
2、看病贵：贫困地区群众无力负担。
农为自己承担医疗费用后，看不起病的现象在贫困地区越来越普遍。首先是药费提价，医药提价背后有着复杂的原因，但其中一个原因是流通环节费用增大，厂家用作促销的各种正当和不正当的费用都转嫁到消费者头上；其次，买药成为临床服务收入的主要来源，这又鼓励了对昂贵药品的使用。这两点都会加重贫困地区群众看病的负担，影响他们对卫生保健服务的利用。
还有，市场经济固然使妇女有了更多的挣钱机会，但同时劳动强度和负担也更加重了。一方面她们要尽一切可能想方设法地给家庭增加收入，同时她们又要承担起家务劳动的重担。特别是贫困地区男性外出打工的人越来越多，农业和家务全部留给了妇女，她们经常忙得无瑕顾及自己的健康，也有妇女因为忙得脱不开身而不去医院检查和分娩的。
三、社区：文化对妇女孕产期保健行为的影响
80年代以前农村妇女孕产期保健主要依靠的是村合作医疗室，当时以赤脚医生为主体的合作医疗室覆盖了中国农村90%以上的地方。进入80年代后，随着农村经济改革的进展这种体制发生了变化，家庭承包取代了集体合作经济，建立在合作经济基础上的合作医疗也因失去了经费上的支持而多数夭折，到1985年时覆盖率只占5%。同年全国农村卫生服务调查不同医疗制度人群分布显示：农村自费医疗的人数占80.9%，合作医疗人数仅占9.4%。（注：钱信忠：《农村卫生事业管理》，第84页。）
合作医疗的解体，冲击最大的是村级卫生组织。村卫生组织是农村三级医疗卫生网的“网底”，是落实初级卫生保健的关键。1990年，每万人口的乡村医生和接生员数由1978年的20.6下降到14.6人。按照卫生部的要求，村卫生室应达到有医生、有药、有房屋、有听诊器、血压表、注射器、体温计等基本设备的“四有”要求。82县调查显示只有不到一半的村卫生室(49.8%)符合要求。
社区是贫困山区人群活动的主要场所。社区文化如何看待和评价妇女生育，也会对妇女孕产期保健产生影响。我在几个项目点和妇女讨论不去产前检查的原因时，她们直接提到钱的很少，很多妇女都说“不好意思”，害羞。在传统的男权文化中，女人的身体被看成是丈夫的私有物，别的男人是不能碰的。一些乡镇和村卫生室至今没有女医生，乡村两级医务人员中男性仍占多数，这也影响了妇女对保健服务的利用。
一些妇女不去住院分娩还与当地的习俗有关。一位在基层接生多年的女医生说，这里的群众仍然认为生育是一件污秽的事。山区妇女生孩子若要去医院，除过自家人外一般没有人愿意抬；若是别人帮忙给抬了，除给红包外还要放炮，以表驱邪。甚至连在山区跑交通的四轮车司机都不愿意拉刚从医院生完孩子回家的产妇，嫌她们霉气。
四、家庭：两性分工及建立在此基础上的权利关系对孕产期保健的影响
妇女是否有经济能力利用卫生部门提供的孕产期保健服务，不仅仅取决于一个家庭的经济收入，在很大程度上和妇女对家庭资源的支配权有关系。如果妇女在家庭中处于无权的状况，即使家庭收入增多也不能保证用于妇女健康的资金就会增多。一般来说，男人在家庭中的优势地位使家庭的有限收入总是向男性的消费倾斜。在我的一个项目点调查中发现，男人的抽烟、饮酒在家庭开支中占相当比重（一般家庭一年酒的消费大约在100斤左右，价值约200-300元，一个男人一月抽烟的费用在40-60元），而当地医院做一次产前检查收费仅0.4-1元，正常产住院分娩也只需100多元，这数字相对男人的抽烟和喝酒，实在不是一个大的开支，可有些家庭却舍不得给妇女花这个钱。
家庭中的分工，妇女在生产活动的角色，也都直接或间接地影响着孕产期健康。有研究指出，妇女在妊娠时面临的许多危险根源于她一生的营养不良、疾病负担、重体力劳动、缺少教育机会、歧视性喂养及其它的社会实践，而这些又都和妇女的社会分工及在家庭的地位有关系。
讨论
通过以上分析可以看出，因家在其发展规划中尽管对贫困地区妇女保健提出了一系列的指标，但却因没有实际的资金投入，而贫困地区本身财政的有限以及领导缺乏对妇女健康的认识，导致贫困地区妇女保健机构和服务的停滞不前；医疗机构和市场的接轨，使基层妇幼保健处于瘫痪的状态；市场尽管给农村经济的发展带来活力，但贫困地区生存环境的恶劣和自然资源的相对匮乏，使它同其他地区的差距拉大；男性劳动力外出打工致使妇女的劳动负担增大；而医疗的市场化，明显导致贫困地区妇女对医疗服务机构的利用相对减少。这整个过程的互动关系，维护并加剧了贫困地区妇女边缘化的状况。
改善妇女孕产期保健不仅仅是卫生系统的问题，涉及到整个社会、经济、文化等方面因素。降低孕产妇死亡率也不仅仅是卫生部门的工作，应该整合社会各方力量，共同关注妇女健康。
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