王金玲
望奎县人民医院 152100
【摘 要】目的 研究分析无创呼吸机在气管插管患者拔管前的应用及护理。方法此次研究的对象是选择31例气管插管患者。将其临床资料进行回顾性分析，并在机械通气序贯脱机过程中，采用在拔除气管导管前先给予具有双水平的自主呼吸与时间控制（ST）模式的无创呼吸机进行治疗，待患者适应后再拔除气管导管，拔管后继续给予无创呼吸机治疗。结果31例中有29例脱机成功，脱机成功率为93.6%。结论气管插管患者在有创无创呼吸机序贯治疗过程中，拔除气管前先给予无创呼吸机治疗后再拔管，可以提高有创呼吸机的脱机成功率。
【关键词】呼吸机；机械；插管法；气管内；护理
近年来，对于呼吸衰竭患者行有创呼吸机通气治疗好转后，临床上常采用有创与无创序贯机械通气治疗方法进行脱机，即气管插管患者经过有创呼吸机治疗后，达到脱机指征的情况下，拔除气管插管，改用无创呼吸机治疗[1]。由于呼吸机模式的突然改变，部分患者拔管后出现不适应，通气量过低、低氧血症和二氧化碳潴留等情况，导致脱机失败，需再次气管插管行有创呼吸机治疗。我科对31例行有创通气治疗的患者治疗好转后，在拔除气管插管前应用具有双水平的自主呼吸与时间控制（ST）模式的无创呼吸机，待患者适应后再拔除气管插管，继续及无创呼吸机治疗，提高了脱机成功率。现报告如下。
1临床资料
2010年6月至2011年12月，选择我科31例诊断为Ⅱ型呼吸衰竭，行气管插管进行有创呼吸机通气治疗2～8d后，符合脱机指征的患者。其中男21例，女10例，平均年龄65.5岁，遵医嘱行如下操作。①采取停用有创呼吸机后，暂不拔除气管导管，直接改用无创呼吸机（美国：伟康双水平无创呼吸机）；②通过具有单项通气阀的“T”型连接管将无创呼吸机管道和气管插管相连接，采用ST模式，吸气压调至16～20cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），呼气压（EPAP）调至4～8cmH2O，氧浓度为45%～50%，气道压力上升时间为0.2～0.4s；③换机后动态监测血氧饱和度95%～100%，血气分析结果显示动脉血氧分压（PaO2）12.0～13.3kPa，二氧化碳分压（PCO2）4.7～6.0kPa时，拔除气管导管，改用面罩行无创通气。31例中有29例脱机成功，脱机成功率为93.6%。
2护理
2.1排痰的护理气管导管拔除前改用无创呼吸机时，需要患者具有自行咳嗽和排痰的能力。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆但由于患者气管导管未拔除，并与无创呼吸机管道连接成封闭的系统，患者虽有排痰能力，但不能自行将痰液排出体外，患者每次咳嗽、排痰，均需要护士及时协助。当患者咳嗽、排痰时，护士需将无创呼吸机管道与气管导管分离，暂停无创呼吸机，并协助患者坐起并拍背，待患者自行将痰液咳至气管导管内时，及时用吸痰管从气管导管内将痰液吸出。吸痰后，将无创呼吸机管道与气管导管相连接，继续无创呼吸机，用盐酸氨溴索30mg加入生理盐水10ml，经气管导管外进行氧气雾化吸入，以稀释痰液，利于排出。雾化吸入时，若患者出现剧烈咳嗽，应暂停雾化吸入，待痰液排出后再继续雾化吸入。雾化吸入结束后，协助患者将气道内分泌物排完后，继续应用无创呼吸机。本组18例因痰液黏稠出现咳痰费力，咳嗽后，痰液不能排至气管导管内，听诊肺部有痰鸣音，遵医嘱对12例采取每4h氧气雾化吸入1次，6例，每4h氧气雾化吸入1次，6例每2h氧气雾化吸入1次。通过氧气雾化吸入后，能有效地排出痰液。同时，对于痰液黏稠不易咳出的患者，应避免直接向气道内注入湿化水稀释痰液，因为气管导管拔除前的患者，意识清楚，咳嗽反射正常，若向气道内注入湿化水，会引起患者剧烈呛咳而导致不适。可通过增加氧气雾化吸入次数达到湿化气道、稀释痰液、促进痰液排出的目的。
2.2病情观察无创呼吸机是个半开放系统，只能提供压力支持，不能保证稳定的通气量，因此，气管导管拔除前改用无创呼吸机时，需要患者导管拔除前改用无创呼吸机时，应密切观察患者的自主呼吸情况，包括自主呼吸频率和节律，患者的呼吸频率域呼吸机设定频率是否一致，通气量是否合适，并通过写字板或手势了解患者感受。还应注意观察患者的意识、生命体征及出入量，并及时记录。同时检测血气分析，并保持监测血氧饱和度，保持血氧饱和度在95%～100%。若血氧饱和度下降至80%～90%，多因痰液阻塞气道，应及时协助排痰。本组9例出现过血氧饱和度下降至80%～90%，经及时吸痰后升至95%～100%；2例出现自主呼吸频率>40次/min，血氧饱和度下降至80%以下，血气分析示：PaO2<8.3kPa，PCO2>10.6kPa，立即停用无创呼吸机，改用有创呼吸机治疗。
2.3无创呼吸机的监测在使用无创呼吸机过程中采取下列措施。①密切观察无创呼吸机工作情况，建立护理监测单，及时记录无创呼吸机吸气压、呼气压、呼吸频率和分钟通气量。②遵医嘱设呼吸频率和分钟通气量报警线[4]，如出现报警应迅速查明及时处理。若出现呼吸频率报警，可能为呼吸频率下线设置过高，并根据患者的自主呼吸频率进行调整，一般将呼吸频率下线调至等于或稍低于患者的呼吸频率。③若出现每分钟通气量报警，可能为呼吸机管道受压、扭曲或打折导致通气量不足，应及时调整。本组3例出现过呼吸频率报警，而血氧饱和度在正常范围，将呼吸机呼吸频率下线调至低于患者呼吸频率后，报警停止；2例因自主呼吸频率>40次/min，超过了设定的呼吸频率上线而出现呼吸频率报警，同时伴有血氧饱和度下降，立即停用无创呼吸机，改用有创呼吸机治疗；2例因将上臂压在呼吸机管道上导致通气量不足而出现分钟通气量报警，移开患者上臂后，报警停止。无创呼吸机均带有湿化器内水位下降情况，应使湿化器内水位始终保持在湿化上标示的最低与最高两条水位线之间，防止水位过低或过高而导致机器损坏。
2.4气管导管拔除前使用无创呼吸机时人机同步的观察本组6例改用无创呼吸机1h后，出现人机不同步，护士守护在患者床旁，指导患者放松情绪，正确呼吸，并根据患者呼吸频率调整无创呼吸机频率。经过护士指导，患者很快适应达到了人机同步；2例使用无创呼吸机期间，突然出现烦躁不安，自主呼吸与呼吸机不同步，听诊肺部有痰鸣音，考虑为痰液堵塞气道所致，协助患者排痰后，患者恢复平静；1例因呼吸肌疲劳致呼吸减弱，不能触发呼吸机同步呼吸导致人机不同步，且出现血氧饱和度下降，立即停用无创呼吸机，改用有创呼吸机通气0.5h后血氧饱和度恢复正常。
2.5连接管道的护理应正确将无创呼吸机管道与气道导管连接。①先将无创呼吸机面罩或鼻罩取下，通过“T”型单项阀连接管与无创呼吸机管道连接。②“T”型单项阀连接管有3个端口，分别将2个端口连接气管导管、无创呼吸机管道，端口内有单项通气阀，与外界大气相通，将呼出的气体排出。③连接时注意不要将有单项阀的端口与气管导管或呼吸机管道连接，避免引起无效通气。④防止与呼吸机连接的氧气管道及呼吸机管道脱落、扭曲与打折，护士1～2h巡视1次，防止患者不自主的活动造成呼吸机管道、氧气管道、甚至气管导管脱落。本组患者均未出现气管导管移位与脱出。
参考文献：
[1]杨时光，罗华. 无创呼吸机在有创通气治疗脱机中的应用观察[J].临床肺科杂志，2007，12（11）：1179-1181
[2]赵昆，黄琦，孟波，等.无创呼吸机经气管抢救成功肺性脑病合并休克1例[J].临床肺科杂志，2010，10（3）：380
[3]王晨. 有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺病所致严重呼吸衰竭的研究[J].中华结核和呼吸杂志，2000，23（4）：212-216
[4]张烨. 有创无创机械通气序贯治疗慢性阻塞性肺病的观察与护理[J].交通医学，2006，20（3）：354
论文作者:王金玲
论文发表刊物:《航空军医》2016年第12期
论文发表时间:2016/7/21
标签：呼吸机论文; 患者论文; 气管论文; 导管论文; 呼吸论文; 频率论文; 饱和度论文; 《航空军医》2016年第12期论文;