（广西医科大学第四附属医院磁共振科 广西 柳州 545005）
【摘要】 目的：探讨MRI对完全性前置胎盘合并胎盘植入表现特点及诊断价值。方法：回顾性分析手术及病理证实19例完全性前置胎盘合并胎盘植入患者的临床及MRI资料，总结分析其MRI表现及分型。结果：11例为粘连型，6例为植入型，2例为穿透型。其中3例粘连型术前诊断为植入型，2例植入型术前诊断为粘连型，2例粘连型术前未能明确诊断。结论：MRI在诊断完全性前置胎盘合并胎盘植入上具有重要的临床价值，特别对诊断穿透型植入具有较高准确率,而在判断粘连型植入或浅植入型胎盘上有一定困难。
【关键词】完全性前置胎盘;胎盘植入;磁共振成像
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）04-0029-03
Diagnostic value of MRI in total placenta previa complicated with placenta accreta
【Abstract】Objective To explore the features and diagnostic value of MRI in total placenta previa complicated with placenta accreta. Methods The clinical and MRI data of 19 cases of total placenta previa complicated with placenta accreta confirmed by surgery and pathological examination was retrospectively analyzed to summarize the MRI manifestations and clinical types of placenta accreta. Results 11 cases of adherent placenta, 6 cases of implanted placenta and 2 cases of penetrative placenta were included. Before operation, 3 cases of adherent placenta were diagnosed as implanted placenta, 2 cases of implanted placenta were diagnosed as adherent placenta and 2 cases of adherent placenta were to be determined. Conclusions MRI is of importance in the diagnosis of total placenta previa complicated with placenta accreta. And MRI has a high accuracy for the diagnosis of penetrating-type placenta accrea especially, but has difficulty in diagnosis of adherent placenta or shallow implanted placenta.
【Key words】Total placenta praevia; Placenta accreta; Magnetic resonance imaging
胎盘植入(placenta accreta)为胎盘的绒毛侵入宫壁肌层甚至达浆膜层，植入部分不能自行剥离。为产科一种凶险的并发症，可导致病人大出血、休克、子宫穿孔，甚至死亡。病理在显微镜下可看到绒毛侵入到子宫肌层，按其植入程度分为粘连型、植入型和穿透型。完全性前置胎盘作为导致胎盘植入的高危因素之一，其是否合并胎盘植入，以及植入深度，对于临床产前准备具有相当重要的指导意义。本文回顾性分析产前完全性前置胎盘合并胎盘植入患者的MRI表现，以提高MRI对胎盘植入产前诊断的准确率，为临床提供更有价值的信息。
1.资料与方法
1.1 一般材料
收集2014年10月至2016年6月在本院经手术病理及临床证实为完全性前置胎盘合并胎盘植入患者19例，年龄23～41岁，平均32岁，孕龄28～37周；19例均有剖宫产史，其中11例有人工流产史。12例产前无症状，7例有阴道不规则无痛性流血。
1.2 检查方法
采用德国SIEMENS Novus 1.5T MR扫描仪，体部相控阵线圈，仰卧位扫描，采集序列包括：矢状位及冠状位TruFISP序列（TR 4.34ms，TE 2.17ms）扫描，矩阵256×256，层厚5mm，层间距1.0mm；矢状位、冠状位及横断位快速SE序列HASTE/T2WI（TR 1100ms，TE 98ms）和横断位SE/T1WI（TR 583ms，TE 14ms）扫描，矩阵256×256，采集次数1次，层厚5mm，层间距1.0mm；矢状位TSE/T2WI-fs及横断位TSE/T2WI（TR 4000ms，TE 98ms），矩阵256×256，采集次数2次，层厚5mm，层间距1.0mm，根据病变范围扫描层数为30～40层。所有病例均未行增强扫描。
1.3 图像分析
两名高年资影像科医师在事先不知道手术及病理结果情况回顾性评价MRI图像。以矢状位及横断位T2WI观察，包括胎盘形态、位置、胎盘内部信号是否均匀，稍低信号子宫肌层是否完整，肌层与胎盘交界处关系，胎盘与膀胱壁关系；横断位T1WI观察胎盘及宫颈内是否存在出血灶。若两者意见不统一时协商解决，并与手术病理及临床证实结果作比较，评价MRI诊断价值。
1.4 手术诊断标准
粘连型：剖宫产术中，胎盘徒手剥离困难，剥离后发现胎盘表面及子宫基底面毛糙，局部出血。植入型：胎盘局部不能剥离，需切除后缝合修补。穿透型：术中见胎盘达浆膜层或突破浆膜层累及膀胱或周围其他器官，无法分离，需子宫大部切除或全切除。
2.结果
MRI表现与手术病理对照 本组19例患者术前诊断为完全性前置胎盘，经手术均得到证实。11例证实为粘连型植入患者中3例术前MRI诊断为植入型，2例诊断为未见明确植入征象；6例手术证实为植入型患者中2例术前MRI诊断为粘连型；2例证实为穿透型患者术前MRI均得到正确诊断。
11例粘连型胎盘植入的MRI表现为各序列胎盘内信号较均匀，T2WI示胎盘内均散在流空血管影，胎盘附着面肌层不同程度变薄、毛糙（见图1）。剖宫产术中胎盘与子宫壁徒手分离困难，分离后局部需压迫止血。
6例植入型胎盘TruFISP序列示胎盘增厚较不规则，T2WI序列可见胎盘内多发大小不等流空信号及不规则低信号条索影，分布于胎盘基底部（见图2）。子宫壁低信号带不规则变薄，与胎盘分界不清，并可见颗粒样、结节状、波浪状胎盘信号凸向肌层。术中胎盘与子宫壁多处紧密粘连，剥离至深肌层植入处停止，将胎盘植入部位宫壁连同植入胎盘一并切除，后行缝合修补。显微镜下绒毛侵入肌层内。
2例穿透型胎盘植入T2WI上胎盘内粗大流空影及低信号条带影大量分布于穿透部位胎盘基底面与子宫壁结合部（见图3），子宫壁低信号带完全消失，分界不清，部分累及膀胱后壁，形成结节样及尖角样突向膀胱内。术中见子宫壁浆膜层大部分呈暗红色改变，表面见纡曲较粗大的紫蓝色血管，局部与壁层腹膜及膀胱后壁粘连。2例患者均行子宫全切术，镜下可见绒毛穿透达浆膜层，局部穿透浆膜层。
3.讨论
剖宫产史及前置胎盘史是胎盘植入最重要的两大高危因素[1]。前置胎盘和胎盘植入具有共同的发病因素，即子宫蜕膜发育不良或缺陷，导致受精卵着床后血供不足，受精卵为获得更多的血供进而导致胎盘面积异常扩大或胎盘绒毛浸入子宫肌层[2]。若发生胎盘植入，无论自然分娩或剖宫产过程中，胎盘难以完整剥离，易造成产妇产时大出血，严重者可致失血性休克，DIC等严重并发症。因此，术前准确诊断胎盘植入并明确植入范围及类型对临床建立及时有效的诊疗措施有至关重要的作用。
完全性前置胎盘MRI易明确诊断，表现为T2WI稍高信号的胎盘组织完全覆盖于宫颈内口上方。而观察胎盘植入的范围及类型存在一定困难，主要原因有胎动、羊水波动、孕妇呼吸运动以及膀胱充盈程度，特别在胎儿入盆后，膀胱受挤压严重，充盈能力下降，进一步增加了对观察胎盘、子宫壁与膀胱壁之间关系的困难。
MRI可以显示胎盘侵犯到子宫肌层的深度[3]。根据文献[4，5]提出MRI评价胎盘植入的直接征象包括：胎盘信号侵入，子宫肌层变薄或不规则，信号中断；胎盘组织或下方血管影穿过肌层，侵犯膀胱壁等周围组织器官。不同类型的胎盘植入亦具有一些共同的间接征象，如胎盘位置、胎盘厚度和胎盘内不均匀信号[6]。若在MRI图像上可见到以上两种直接征象，则可诊断为胎盘植入，但妊娠晚期，子宫体积显著增大，子宫肌层菲薄，即使发生胎盘植入，也不易观察到[7]。本组19例患者，粘连型胎盘植入11例，漏诊2例，3例误诊为植入型；植入型6例，2例误诊为粘连型。粘连型胎盘植入绒毛植入尚浅，较难观察，T2WI主要表现为稍低信号的子宫肌层局部受压，连续性尚完整，胎盘附着面肌层变薄，边缘毛糙。植入型与粘连型相比，直接征象较明显，表现为T2WI低信号的子宫肌层形态欠规则、变薄，甚至中断，局部可出现高信号颗粒样突出影，子宫肌层与胎盘基底部可见增粗流空血管影及低信号条索影。而本组病例均为完全性前置胎盘患者，子宫下段及覆盖宫颈部处胎盘范围较广，形态臃肿，信号不均，胎盘不能相应伸展而引起错位分离常导致反复出血，胎盘基底面更为毛糙，且T2WI横断位成像在子宫下段及宫颈部层面上，胎盘与宫壁形成锐角斜切面，容积效应明显，直接及间接征象难以把握及判断。因此完全性前置胎盘患者，未植入、粘连型植入与较表浅的肌层植入难以鉴别。穿透型植入直接征象明显，可见子宫肌层信号中断消失，胎盘与子宫信号融合，甚至突出子宫轮廓外，突破浆膜层侵入膀胱、直肠、壁层腹膜等。较经典的表现为“帐篷征”，此为胎盘植入膀胱后壁，随着膀胱充盈程度不同，由于粘连、牵拉形成不同程度尖角突起。笔者认为，在患者出现可疑“帐篷征”时，观察不同充盈程度的膀胱壁，更有助于明确是否膀胱受侵。
综上，MRI对完全性前置胎盘患者，判断其是否为粘连型植入或轻度浅植入存在一定的漏诊和误诊率，而在诊断穿透型植入上具有较高价值。根据胎盘植入的MRI直接征象和间接征象的认真分析仍可得到较为准确的诊断，可以为产科医师提供有效信息，为产前制定治疗方案提供有力证据。
【参考文献】
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论文作者:黄力钊
论文发表刊物:《医药前沿》2017年2月第4期
论文发表时间:2017/2/20
标签：胎盘论文; 子宫论文; 完全性论文; 膀胱论文; 信号论文; 征象论文; 浆膜论文; 《医药前沿》2017年2月第4期论文;