山东省安丘市人民医院 262100
颅脑外伤是外伤性急症的一种常见病，临床诊断主要依据病史、症状、体征及影像资料，目前CT已经广泛应用于颅脑外伤急症的诊断中。本文对我院2013年5月至2015年6月颅脑外伤行CT检查的结果回顾性分析，探讨CT扫描在颅脑外伤中的应
1材料与方法用价值。
1.1一般资料：本组196例均为我院2013年5月至2015年6月颅脑外伤行CT的就诊患者，所有病例均有外伤史，其中男性128例，女性68例，年龄20—78岁。
1.2临床表现：主要有不同程度的头痛、呕吐、意识障碍、失语、肢体活动受限、脑脊液鼻漏、耳漏等症状，部分患者合并有其他部位的复合伤。所有病例均在3---8h内进行检查。
1.3扫描方法：使用CT机，以OM为基线，自颅底至顶部扫描。层厚10mm，层距10mm，连续扫描12层左右。
2 CT表现
2.1颅骨骨折：
根据部位不同分为颅底骨折和颅盖骨折；有根据骨折表现形式分为线状骨折、凹陷骨折、骨缝分离和粉碎骨折。颅底骨折直接征象表现为线状透亮带，间接征象变现为脑实质内散在气泡影和脑脊液鼻漏、耳漏。线状骨折和凹陷骨折是颅盖骨折的直接征象。骨缝分离常需要双侧对比观察。粉碎骨折指两块以上的骨折。本组196例中，颅骨骨折共计110例，占全部颅脑损伤的57%。
2.2脑内损伤包括脑挫裂伤、脑内血肿、脑水肿等。
脑挫裂伤：脑挫裂伤是指脑皮质或深层的小出血灶、静脉淤血、脑水肿和脑肿胀。裂伤指软脑膜、脑血管的断裂，因二者常同时发生，故称脑挫裂伤。CT表现为低密度脑水肿区内出现多发、散在的点状高密度出血灶，国外作者把其称为撒盐或胡椒面，范围较大时占位效应明显，病变局部脑池、脑沟变小或消失，病变广泛者还可使脑池、脑室变小甚至闭塞，较重的脑挫裂伤常合并蛛网膜下腔出血，可表现为挫裂伤附近的脑池、脑沟内密度增高。
脑内血肿：脑内圆形或不规则形均匀高密度区，边界清楚，可一侧也可双侧，可单发也可多发，周围有低密度脑水肿区，血肿体积小或病人年龄小，血肿变化较快；血肿常发生在着力点下方，位置较表浅。
2.3脑外损伤主要包括蛛网膜下腔出血、硬膜外血肿、硬膜下血肿、硬膜下积液等。
蛛网膜下腔出血：外伤性蛛网膜下腔出血表现为不同范围大小的脑沟、脑池内高密度影，以侧列池、纵裂池较多见。在儿童常为纵裂出血，呈中线纵行窄带状高密度区，CT值因出血量不同可为25~90HU。本组78例，其中46例为复合性颅脑外伤，52例在颅脑损伤中单独出现。
硬膜外血肿：硬膜外血肿是因外力造成脑膜动脉撕裂或硬膜窦和静脉破裂，使血液进入内板与硬膜之间形成硬膜外血肿。绝大多数都有典型的CT特点：在颅骨内板相仿有双凸形或梭形边缘清楚的高密度影，CT值约为40—100HU。少数血肿可呈半月形或新月形。血肿范围一般不跨越颅缝；骨窗常可显示骨折，如骨折缝超越颅缝，则血肿可跨越颅缝。此外，血肿可见占位效应，中线结构移位，病变侧脑室受压、变形和移位。少数病人受伤时无症状，以后发生慢性硬膜外血肿，这时可做增强后扫描，可显示血肿内缘的包膜增强，有助于等密度硬膜外血肿的诊断。
硬膜下血肿：硬膜下血肿系因外力导致桥静脉破裂出血进入硬膜与蛛网膜之间形成的。根据出血时间的长短分为急性（3h内）、亚急性（3h~3周）、慢性（3周以后）。急性硬膜下血肿CT表现为颅骨内板下新月形高密度影，边缘光滑，内缘弧度与脑表面弧度一致，大部分范围较大跨越颅缝，占位效应明显、中线结构相应的移位、脑疝等；常合并脑挫裂伤。随着时间的推移，血肿密度可逐渐减低，呈等密度、低密度或混杂密度影。
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硬膜下积液：硬膜下积液又称硬膜下水瘤，是外伤引起蛛网膜撕裂且形成活瓣，使CSF进入硬膜下腔且回流困难或蛛网膜破裂处水肿、血块阻塞而形成。CT表现为颅骨内板下方与脑表面间的新月形低密度区，密度近于脑脊液，CT值约3-15HU，局部脑回受压；以双侧额区较多见，位置常较表浅。
3讨论
CT 复查时机的选择及临床意义，本组资料显示，少数患者颅脑外伤后临床表现相当严重，但颅内血肿及脑挫裂伤等病变在CT检查中并不即刻显示出来，而是在数小时后才出现病变。部分弥漫性脑白质损伤患者在外伤后24h内的CT表现与病情不成比例，常见患者伤后即刻昏迷并呈持续状态，而CT 扫查脑白质单发或多发小出血灶（<2cm），占位效应不明显、中线结构无明显移位，常伴有蛛网膜下腔出血、脑肿胀等。应密切注意病情变化，及时作CT复查。本组196例分析结果认为，伤后2d内是病情发生变化最快时期，即使CT检查阴性，也应根据临床表现和病情变化，及时复查CT，以便尽早发现迟发性颅内病变。伤后7d内是迟发性颅内血肿、脑挫裂伤和硬膜下积液等病变好发时间，此时复查CT具有重要意义。外伤7d后再发生新病灶机会明显减少。头颅平片难于显示颅底骨骨折线，检出率较低。CT颅底横断面扫描，无骨质重叠，骨折发现率较平片高，能准确测量骨缝宽度，有助于骨缝分离的诊断。CT可准确测出凹陷性骨折的深度和异物的存在部位及脑组织是否受压及移位程度，CT显示颅内积气，气窦积液等骨折的间接征象更优于平片，能减少颅底骨折的漏诊率和误诊率。
硬膜外血肿、硬膜下血肿及硬膜下积液，常并发颅骨骨折及脑挫裂伤。颅骨平片发现明显的骨折应警惕有颅脑损伤的存在，尤其是硬膜外血肿的发生。血管造影表现为正常血管移位，患者出现双凸形或新月形无血管区，对硬膜外血肿和硬膜下血肿的诊断有帮助，但血管造影有一定创伤性、检查时间较长，不易诊断脑挫裂伤，脑内较小血肿，蛛网膜下腔出血等，现已很少使用。CT可准确地反映硬膜外血肿及硬膜下血肿的病理特征，并可根据CT图像表现特点予以鉴别，利用CT密度分辨率高的特性，能区分血肿是积血、还是积液，确诊硬膜下积液，观察CT值的变化，可判断血肿的吸收或者是重新出血。
连续颅内CT扫描可及时发现脑内和硬膜外的迟发血肿，尤其是对有颅骨骨折的患者，为早期发现迟发硬膜外血肿，不论神经系统症状如何，均应行颅脑CT连续扫描。术后连续CT扫描可以查出手术部位的再出血和远离手术部位的迟发性颅内出血。判断手术效果。连续CT扫描可帮助判断颅脑损伤严重程度和估计预后，其中发现弥散性蛛网膜下腔出血和在脑挫裂伤基础上逐渐加重的2个以上脑叶的水肿、脑室全部受压封闭是弥散脑肿胀的CT特征。
CT征象与病情严重程度及预后的关系，颅脑外伤CT表现多种多样，常见的有脑挫裂伤、颅内血肿及蛛网膜下腔积血等，其预后除了与临床表现密切相关外，与CT征象也基本一致。CT对颅脑外伤病变的显示是十分有效的，尤其对需要手术治疗的急性颅内血肿的显示效果更佳。因此，CT对颅脑损伤的诊断和估计预后具有重要意义。本组资料显示：患者外伤后即刻昏迷或脑疝形成，CT检查常见大面积脑挫裂伤或伴急性硬膜下血肿、中线结构移位等复合伤或多发性损伤，预后不良，病死率达65%；若CT见脑干密度改变，脑底池显示不清或弥漫性脑肿胀伴小灶性脑内出血，蛛网膜下腔积血等，常提示脑干损伤或弥漫性脑白质损伤，预后差，病死率达75%，即使存活，常有严重的神经系统后遗症或成为植物人。外伤后患者神志清醒，以后逐渐出现神志朦胧、烦躁不安、甚至昏迷，或仅表现为头痛、恶心、呕吐等表现，CT检查显示硬膜外或硬膜下血肿，或伴小面积脑挫裂伤等，治疗效果较好，病死率为22%，这些患者在CT复查中常出现新的病灶或病灶增大，应密切注意病情变化。
CT在颅脑损伤检查中的价值和地位，颅脑损伤作CT检查是目前最为理想的检查方法，本院在CT检查过程中，灵活地掌握扫描的方法，如颅顶部外伤单纯的使用OM线扫描，对颅顶部的凹陷性骨折很难检出。作者使用扫描架向后或向前倾斜20°。颅底骨折使用薄层扫描，颅板横行的线形骨折，使用扫描架倾斜扫描，避免了扫描与横行线形骨折的平行而漏诊。
连续颅脑CT扫描可以观察颅内血肿的动态变化。临床实践证明，除颞区外，幕上血肿<30ml，幕下血肿<10ml，无明显占位效应，无明显神经系统症状或体征，可先保守治疗，但在保守治疗的过程中，应随时严密观察病程变化，尤其警惕颅内高压和脑疝早期征象，一旦病程恶化，应及时动态CT扫描，以早期发现迟发颅内血肿。在本组硬膜外血肿中，有80例是在CT的追踪观察中治疗，收到了良好的效果。
CT是一种迅速、准确、无创伤性的诊断方法。可确定病灶的部位，大小及其与颅内重要结构的相互关系。能多次反复地进行动态检查，以证实严重颅脑损伤后颅内病灶的发展情况，推断其预后并指导治疗，具有临床重要价值。颅脑损伤的CT诊断并不困难，影像表现明显，但须仔细观察，密切结合临床，对首次CT检查阴性病人必须严密观察病程变化，提高对迟发病变的重视。
论文作者:王勇,王惠
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年5月第10期
论文发表时间:2016/9/2
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