张健 黄苏晓 徐慧 许旸晖
（南通大学附属医院 江苏南通 226001）
【摘要】目的：探讨流程化管理在床边紧急置入IABP导管术的应用效果。方法：将46例心血管疾病患者出现心功能不全、心力衰竭床边紧急置入IABP导管术患者随机分为实验组23例和对照组23例，对照组常规按照医护置管配合流程与医生配合完成IABP置管术，实验组采取流程化管理配合医生完成IABP置管术。结果：虽两组患者置管一次性成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但术前用物准备时间，用物准备的遗漏率，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：床边紧急置入IABP导管术中采取流程化管理，可以有效缩短用物准备时间，减少用物准备的遗漏率，提高医生对护士配合的满意度，达到优化资源，为患者创造优质护理服务。
【关键词】流程化管理；主动脉球囊反搏；紧急置管术
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）20-0355-02
主动脉球囊反搏(IABP)是一种以左心辅助功能为主的机械性循环装置。此治疗广泛应用于各类心功能不全、心力衰竭、进展性心肌梗死等引起的循环衰竭[1]。当患者病情危重，出现循环衰竭，而药物治疗效果不佳需要IABP治疗时，床边紧急进行IABP置管成为医生的首选。患者病情危急，抢救必须争分夺秒，护士与医生的默契配合能为患者争取救治的时间和机会。为了更快更好的配合医生置管，结合我科实际情况，制定并实施IABP置管术流程化管理制度。患者出现心功能不全，心力衰竭紧急床边IABP置管，置管时予流程化管理，效果满意，现将护理体会报告如下。
1.资料和方法
1.1 一般资料
选择我科2015年1月至2017年12月急床边IABP置管患者46例，随机分为对照组23例，实验组23例。46例患者均为男性，年龄44～75岁，1例主动脉瓣关闭不全，其余45例均为冠心病，其中合并肺结节1例，合并二尖瓣前叶脱垂4例。术前置管12例，术后置管34例，其中3例主动脉瓣置换+升主动脉成形术，6例冠状动脉旁路移植术+二尖瓣置换术，1例左上肺楔形切除术+冠状动脉旁路移植术，其余36例冠状动脉旁路移植术。两组患者的年龄、性别、病情比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究获得医院伦理委员会批准，所有患者自愿签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1对照组接到IABP置管医嘱后按常规紧急准备用物，然后按照医护置管配合流程与医生配合完成IABP置管术。
1.2.2实验组实施流程化管理：（1）置管前准备：首选科室成员根据实际情况制定切实可行的IABP置管的全套流程，然后组织所有护士进行IABP置管术医护配合流程的培训，做到人人掌握。当患者需要紧急置IABP导管时，一名护士对患者进行评估，由于患者病情危重，部分患者处于清醒状态，对于侵入性操作患者会产生恐惧心理，所以操作前向患者及家属解释手术的必要性和手术的大致过程，消除患者的恐惧心理。指导患者配合及完善各项术前准备，检查患者各项生化指标、输血系列等是否正常。协助患者取平卧位，穿刺部位予清洁备皮。另一名护士根据流程准备术前用物，由于时间紧迫，即刻准备用物比较匆忙，而且用物较多容易遗漏，所以流程中加入IABP置管术用物备用箱，这样方便快捷，还节约大量时间，提高工作效率，IABP置管术用物备用箱的放置地点要求每一位护士都知晓，以便紧急情况下快速拿到。IABP置管用物备用箱内物品包括穿刺包、无菌手术衣、无菌手套、20ml注射器、压力传感器、加压袋、无菌纱布、3M敷贴，药物包括利多卡因、肝素钠、500ml软包装的生理盐水。备用箱内装有置IABP导管所需的物品与药品，同时备注清单及药品和无菌物品的有效期，以备定期检查，保证无菌物品与药品在有效期内。术前用物准备还包括IABP导管的选择及反搏机准备，护士要根据患者身高选择合适的导管，身高183cm以上选择50cc球囊，身高162～183cm选择40cc球囊，身高153～162cm选择34cc球囊，身高153cm以下选择25cc球囊。反搏机平时定期充电检测，置管前将反搏机推至床旁，将各导线连接完好，接电源处于启用状态。（2）置管配合：一名护士协助医生穿手术衣，戴无菌手套，同时另一名护士准备淡肝素水，当医生将穿刺包打开后，在无菌碗内倒人淡肝素水，协助医生抽取利多卡因对局部皮肤进行麻醉。医生一般采Seldinger 技术经皮股动脉穿刺插入双腔主动脉内球囊导管，置管过程中一名护士观察病人病情变化及与医生的配合，另一名护士准备加压装置，即软包装的生理盐水500ml+肝素钠3750U，装入加压袋中，压力为300mmHg排空气体，将加压装置连接压力传感器，排空压力传感器里气体备用。当医生置管成功后，协助医生将侧管与反搏机的相应接口连接，然后将压力传感器与球囊导管连接，注意无菌操作原则，避免污染操作区。再将压力传感器另一端与反搏机连接，固定压力传感器位置，与患者腋中线在同一水平，校正零点后按下开始按钮，对球囊充气开始进行反搏，观察反搏效果。医生确认反搏机工作正常，协助医生缝线纵向固定导管于大腿。护士应熟悉医生置IABP导管的步骤，知晓医生下一步的操作内容，提前做好准备，这样才能配合默契。（3）置管后处理：处理用物，垃圾分类处置，尤其是刀片针尖等锐器的处理，避免医护人员职业暴露。将各导线放置整齐，避免拖拽，导管避免弯曲折叠。患者体位常规为平卧位，床头抬高不宜超过30°，避免过度弯曲造成的导管扭曲、移位、局部受压或缠绕过紧[3]。置管侧肢体适当约束，防止患者无意移动[3]。设置反搏参数包括反搏比、触发模式、反搏压报警，一般反搏压报警设置比患者的实际反搏压低10～20mmHg[4]。
1.3 评价指标
比较两组患者置管一次性成功率，术前用物准备时间，用物准备的遗漏率及置管医生对护士配合的满意度。每次置管完成后对置管医生发放满意度调查表，从准备用物的充分性和时效性、配合的流畅性、主动性及态度五方面标明 “很满意”、“满意”、“一般”“较差”，供医生选择打勾。总共发放46份调查问卷，回收46份有效调查问卷，最后分别对照组和实验组置管医生的调查表进行分类、统计。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0进行分析数据，计量资料采用ｔ检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05时认为差异具有统计学意义。
2.结果
2.1 两组患者置管一次性成功率比较（表），差异无统计学意义（P＞0.05），术前用物准备时间比较，用物准备的遗漏率比较（表），差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2 两组患者的置管医生对护理配合满意度的比较
实验组很满意医生17例，满意4例，一般2例，较差0例，满意率为91.3%。对照组满意医生11例，满意4例，一般6例，较差2例，满意率为65.2%。实验组满意度明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
3.讨论
IABP是通过穿刺股动脉置入一根带球囊的导管到主动脉，球囊在心脏舒张期快速充气，提高冠状动脉的灌注压，以增加冠状动脉的血流，改善心肌供血。在心脏的收缩期前放气，减少心脏射血阻力，使心肌耗氧量下降，增加心输出量，改善心肌供血、供氧，减轻心脏负担，改善左心室功能。Uzuki等研究证实，IABP可使心输出量增加17%，主动脉压增加20%，同时降低左心房压近30%，而左心室等容收缩期球囊突然排空，主动脉内压力骤降，收缩压降低5～10mmHg，左心室射血阻力下降，减轻左心室后负荷。临床上患者病情变化快，尽早床旁应用IABP治疗，可以在短时间实现辅助器械对心脏的泵血辅助做功，从而减少“无效时间”，为患者进一步治疗争取宝贵的时间。
流程化管理是现代管理科学的重要管理模式，以流程为导向，注重过程效率及连续性，强调多部门合作以实现共同的目标。过程效率是流程化管理的重要一环，科学制定各项操作流程，使得各项操作更细致、有效并节约时间、资源与费用。流程化管理关键因素是战略、流程、人员及工具，是目前最有效、最系统的管理手段。本研究中两组患者IABP置管一次性成功率比较没有统计学意义，这可能主要还是与穿刺医生的水平有关。对照组有1例患者未穿刺成功，分析其原因主要与患者的血管条件有关。虽然在置管成功率上没有差异，但在术前用物准备时间上还是有差异，这就意味着提高了工作效率，为患者赢得宝贵的救治时间。
我科采用流程化管理不仅缩短术前用物准备时间，而且在医生置管操作过程密切配合医生，为医生准备好下一步需要的物品。通过流程化管理使护士学会如何在工作中合理分工、相互协调配合，做到在与医生配合时不会忙乱，有条不紊的处理紧急情况，医护配合默契，提高工作效率，人力资源不足的情况下，优化资源，为患者创造优质护理服务，并促进了新老护士的相互学习、进步，也为医院的人才储备打下良好的基础。流程化管理是一种循序渐进的管理方法，我们还需要在以后的工作中不断优化和改进流程。
【参考文献】
[1]俞旺娣,袁莉华,袁园.IABP植入术后下肢动脉缺血的早期观察、预防及护理[J].求医问药.2011,9(7):93.
[2] Uzuki T,Handa M,Takamori a,et al.The effect and role of the intra-aortic balloon pumping in off-Pump coronary bypass[J].Kyobu Geka,2004,77(6): 465-469.
[3]潘玥.主动脉气囊反搏辅助急诊冠脉介入治疗的术后护理[J].护士进修杂志,2012,27(3):244-245.
[4]张学萍,马小燕,李桂英,等.床边紧急置入主动脉内球囊反搏治疗心源性休克的围术期护理[J].中华护理教育,2013,10(1):29-31.
论文作者:张健,黄苏晓,徐慧,许旸晖
论文发表刊物:《心理医生》2018年7月20期
论文发表时间:2018/8/9
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