黄陵矿业公司医院外科 陕西延安 727307
【关键词】 上消化道穿孔 保守治疗 手术治疗 比较分析
上消化道穿孔是普外科常见急腹症，一旦诊断明确，临床上大多急诊行手术治疗，我院自1998年1月～2016年12月间治疗上消化道穿孔病例98例，其中保守治疗52例，手术治疗46例，各有优缺点，现报告如下。
临床资料
1.一般资料 保守组52例, 男42 例, 女6例。年龄15～48岁，平均年龄26.5岁。病程最长6小时，最短0.5小时，平均病程3.5小时，其中空腹穿孔35例。既往有胃病史17例，其中8例既往曾明确诊断为胃或十二指肠球部溃疡。2例入院前因外伤口服非甾体类药物超过1周。1例因风湿性关节炎长期服用非甾体类药物。12例有长期酗酒史或喜欢辛辣饮食。入院时经腹部X线或CT检查明确诊断45例，7例保守治疗6～8小时后复查腹部X线明确诊断。
手术组46例，男43例，女3例。年龄18~52岁，平均年龄30.2岁。发病后就诊最短1.2小时，最长10小时余。平均病程5.1小时。其中饱食穿孔22例。18例在剧烈腹痛后自行吃“胃药、止痛药”，延缓就诊时间。明确有胃十二指肠溃疡14例。入院即X线明确诊断41例。5例未见游离气体，但板状腹、发热和剑突下压痛显著，符合手术指征。
2.治疗方法 所有患者入院后即刻予胃肠减压，做好手术准备，同时静脉应用质子泵抑制剂及广谱抗生素，并积极补充液体维持水及电解质平衡。
保守组治疗期间严密观察胃肠减压引流情况和患者腹痛情况及腹部体征，以及体温和脉搏变化。保守4～6小时后腹痛无缓解、腹膜炎体征加重或体温持续升高即视为保守治疗无效，即行手术治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆保守治疗期间隔日行腹部B超检查，了解腹腔积液情况。如有包裹性积液较多，亦中转手术。保守治疗5天左右，患者肛门排气、腹膜炎症状缓解后，可停胃肠减压予流质饮食，进食半流饮食后可予出院。出院后按上消化道溃疡正规内科治疗。
手术组1例是保守治疗中胃肠减压引流不畅，食物残渣堵塞胃管，腹膜刺激征加重，范围扩大中转手术，其余均急诊在硬外麻醉或全麻线行手术治疗，行三针全层缝合加大网膜覆盖。胃窦溃疡穿孔26例，十二指肠球部溃疡穿孔20例。其中22例饱食穿孔腹腔均有食物残渣，穿孔较大，肠壁广泛充血水肿，脓苔或纤维素沉积，胃液、胆汁溢出较多。穿孔大小在1--2cm共24例；0.5-1.0cm17例；0.5cm以下5例。穿孔较大的病例均行盐水冲洗，腹腔引流。5例穿孔小，溢液局限行局部擦拭，未放置腹腔引流。胃肠减压5--7天，引流管48--72小时后拔除。拆线后出院按上消化道溃疡正规内科治疗溃疡。
3.治疗结果 所有病例均痊愈出院，按上消化道溃疡正规内科治疗溃疡。一至二月后复诊或取电话随访无再次穿孔、腹腔脓肿和粘连性肠梗阻发生。保守组病例平均住院7.5天，手术组平均住院日11.3天。其中5例切口感染住院均超过15天。住院花费保守组显著低于手术组。保守组必手术组出院后参加工作亦早。
讨 论
近年来，随着消化内科的发展，消化性溃疡内科治疗效果日趋改善，消化性溃疡穿孔发病率也随之降低，但其发病年龄似有年轻化趋势。纵观本组病例，最年轻者仅15周岁，这可能与年轻人工作压力较大，腹部不适不及时就诊以及不良生活、作息习惯等因素有关。而对症状较轻患者，如能不经手术治疗而达到痊愈，必将对其今后的工作、生活带来很大好处。这是我们对于症状较轻的患者采取保守治疗的初衷之一。
上消化道穿孔时，消化液漏入腹腔，短时间内引起化学性腹膜炎，进而因合并细菌感染而继发细菌性腹膜炎。如果在穿孔发生后的短时间内，有效的胃肠减压至关重要。在接诊病人的第一时间即应予行胃肠减压，同时反复调整胃肠减压管深度，有胃液引出可确认胃肠减压管在位。可常规在胃管头端加做数个侧孔，以便保持胃管引流通畅。本组保守治疗痊愈的患者，经胃肠减压在短时间内引流出大量胃液后，腹痛迅速显著缓解，腹部体征减轻。而反观本组唯一保守治疗失败之病例，放置胃肠减压后，夜间医护人员疏于观察，6 h内无胃液引出，进而因腹膜炎范围加重而行手术治疗。术中发现胃管蜷曲于食管内，尽管其穿孔灶较小，但胃膨胀明显，幽门穿孔处仍可见胆汁样液外溢。因此，我们认为通畅有效的胃肠减压是上消化道穿孔能否保守治疗成功的最关键因素。
保守治疗过程中除密切观察腹痛情况及腹部体征外，应反复B超检查了解腹腔积液情况，或反复行腹腔穿刺术。若腹膜炎症状加重或顺利抽出气体和渗液，都是手术指征。
对于腹膜炎症状较重，顺利抽出渗液和气体的患者，以及体质较差的患者，尽早手术治疗有积极意义。尽早缝合穿孔、清除腹腔化学性、细菌性刺激，对快缓解腹膜炎症状，防止感染性休克，保护重要脏器，减轻腹腔感染、预防腹腔脓肿和粘连性肠梗阻的发生以及减少抗菌药物的使用都有积极意义。
上消化道穿孔作为普外科常见急症，临床医生要做到准确评估病情，合理选择治疗方法，对患者将受益匪浅。先评估一下患者是否可以保守治疗，并且做好手术的准备，认真的在2--6个小时内认真细致的观察病情变化是值得的。
我认为，如果在外科医生和工科技术人员的共同协作下，能把胃镜和腔镜的功能部分融合，在胃镜中增加了腔镜的缝合和夹闭功能，上消化道穿孔的诊断和治疗一次性在胃镜下完成，必将优于保守治疗和手术治疗，对治疗上消化道穿孔将是一个大提升。
参考文献:
[1] 江志伟，黎介寿，李宁.奥曲肽治疗晚期癌性肠梗阻的作用[J].医学研究生学报，2007，10（20）：1044-1046
[2] 李洪光，李学华，王力等，保守治疗青少年上消化道溃疡急性穿孔36例报告[J].山东医药，2014（12）
论文作者:王翔
论文发表刊物:《医师在线》2017年2月上第3期
论文发表时间:2017/4/14
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