武汉亚洲心脏病医院CCU 湖北武汉 430000
【关键词】体外膜肺氧合；重症心肌炎；护理
【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-06-415-02
体外膜肺氧合(ECMO)起源于体外循环技术(CPB),最初是通过体外血液气体交换来治疗可逆性的呼吸衰竭,继而成为手术室外各种原因引起的心肺功能衰竭的暂时性替代措施,并取得了一定的治疗效果。本文结合文献就ECMO的发展历史、机械原理、临床应用及存在的问题作一综述。重症心肌炎起病急，进展快，多突然发生心力衰竭、心源性休克和阿一斯综合征，病情危重且急剧恶化，如抢救不及时，可在数小时内死亡。2014年7月我院成功救治1 例，护理体会如下。
1 病例资料
患者，女，27岁。因“心悸，胸闷伴胸痛3天”于2014年7月11日收治入院。起病前14天有上呼吸道感染病史。入院时患者呈心源性休克状态，测血压最低达60/41mmhg，ECG示室性紊乱型心律，心率42次/分左右波动。心脏超声示左室不大，EF33%。CTNI 107.697ug/l。给予升压、强心、维护心功能等对症支持治疗，并辅以IABP辅助循环。7月12日晨12：22分患者出现持续室速，神志转为浅昏迷，血压难以维持，立即行CPR，给予紧急气管插管+有创呼吸机辅助呼吸。心电仍可见室速，需多种大剂量血管活性药物维持血压。考虑患者为重症心肌炎合并心源性休克、室性心律失常。有ECMO辅助治疗指征。科主任与家属充分沟通取得理解同意后于7月12日13：00行ECMO辅助。IABP、ECMO以及有创呼吸机辅助呼吸辅助过程中持续镇静，升压，抗凝，同时加强抗感染、抗病毒治疗。各个重要脏器功能的维护，患者肝肾功能有所好转，心率心律、血压、血氧饱合度等生命体征逐渐稳定及神志恢复，无ECMO并发症出现，于四日后拔除有创呼吸机及撤除ECMO，随即第二日拔除IABP，复查心脏彩超可见左室收缩功能显著改善，EF49%。7月21日患者顺利出院。
2 护理
2.1 ECM0管理
2.1.1 血流动力学的监测 ECM0为体外循环装置，一部分血液在膜肺及同路中循环，人体血容量相对减少，更加重脏器缺血，导致血流动力学不稳定。在治疗过程中持续监测各项生命体征，准确记录24 h出入量，观察神志情况，注意皮温。做好血流动力学、中心静脉压、等监测。每天监测血常规、血气分析，电解质、肝肾功能、游离血红蛋白，胶渗压，ACT、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(PTT)。由于ECMO环路中需持续滴注肝素抗凝，需要避免出血又要防止血栓或栓塞形成，每2个小时监测ACT，电解质及血气分析，以调整肝素用量及酸碱平衡，电解质正常。使ACT维持在140 s～160 S，血小板>100×109／L，HCT>40％，FHB<500-600mg/dl，胶渗压16-20mmhg。必要时遵医嘱补充全血或输成分血。并每日行X线胸片及B超检查，监测心肺功能情况及心功能恢复情况以及各种体内置管的位置。ECMO转流速度的流量保持在3.0L/min—3.8L/min，离心泵运转期间保持血流速度稳定。
2.1.2血氧饱和度的管理 每2 h监测血气1次，评估氧合效果。其目的是为了保证酸碱度平衡，合理降低呼吸道参数，降低呼机相关肺损伤。血氧饱和度目标为保证氧代谢、动脉血氧分压>55-60mmHg，保持PaCO2正常状态。
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2.1.3血液监测
2.1.3.1 抗凝管理 ACT维持在140-160s。辅助流量减低时、或肉眼可见血块时需维持ACT在高限水平，高流量辅助、脏器出血或胸腔引流进行性增多，ACT可维持在低限水平。维持Hb>100g/L和HCT≥40%是必要的。
2.1.3.2 血小板 膜肺、泵头、管道对凝血因子的破坏是巨大的,也是术后出血的重要因素之一,必要时补充新鲜血小板,维持其血液水平≥10×109/Ｌ。
2.1.3.3 游离血红蛋白 ECMO运转过程中管路对红细胞造成破坏。易导致溶血及血红蛋白尿。当游离血红蛋白增高需警惕。
2.1.3.4 电解质 容易出现低钾低钠低钙，随着时间延长逐渐出现高钾高钠低钙，因此电解质每两小时抽血检查一次，稳定后可改为四小时一次。
2.2 呼吸道管理 间断应用肺复张，定时吸痰，肺部体疗，纤支镜吸痰，尽可能排除气道内分泌物保持呼吸通畅。ECMO后期，如患者有自主呼吸后改用BIPAP辅助呼吸，可提高人机配合程度，避免人机对抗[1]。
2.3 出入量管理 拟定出入量管理表，记录出入量各项，为病情诊断及下一步治疗提供依据，其中出量包括尿量、引流量、汗液、超滤量。入量包括液体量、鼻饲量，各种血制品、营养液、及ECMO入量。
2.4 温度管理 在采用冬眠疗法时肛温35—35.5℃，不超过35.5℃。体温过高增加了机体的有氧代谢率，不利于全身脏器的休息。
2.5 下肢制动 由于ECMO导管置人股动-静脉，为了防止弯曲打折影响血流体外循环，采取下肢制动，用约束带将术侧肢体与床尾妥善固定，以防止导管脱出，同时注意术肢皮温皮色情况，如下肢有无僵硬、苍白，足背动脉搏动是否正常。
2.6 并发症的护理
2.6.1 出血和凝血 ECMO转流病人全身各处都能发生出血，出血是最常见的并发症[2] 。注意观察局部（穿刺点、皮肤、粘膜）和全身（胃液、大便）等有无出血情况。
2.6.2 空气栓塞和血栓形成 ECMO是一个体外环装置，同样存在着空气栓塞问题。上机前严格检查血路管，排尽空气；保持各管道连接严密，无漏气，防 脱落；控制好氧流量，防止由氧流量过大引起破膜。同时密切观察有无血栓形成症状：观察术侧肢体足背动脉搏动，皮肤颜色、温度，肢体有无肿胀。
2.6.3 脑水肿 在ARDS时，患者存在不同程度的脑水肿。在体外膜氧合治疗时，应密切观察神志、瞳孔的变化，如有烦躁不安、神志恍惚、昏睡的表现，需要及时调整下一步治疗。
2.6.4 感染 危重患者免疫力及抵抗力下降，易并发感染，在ECMO期间严格无菌操作，及时更换伤口敷料，避免局部感染，密切观察体温，定时做细菌培养，合理使用抗生素，加强营养补给等以降低感染的发生。
2.7 消毒隔离与专人护理 患者是在床边置入ECMO，同时在进行各项操作时要严格遵守无菌操作技术，加强手卫生，防止感染。采取保护性隔离，进入治疗区域必须穿隔离衣，带口罩，注意无菌原则。专人护理为五名有经验并高年资的护士护理。
2.8 皮肤及口鼻腔观察 由于患者为镇静状态并使用有创呼吸机辅助呼吸及IABP辅助循环，大量的抗凝治疗，因此需要观察患者口鼻腔有无出血情况，患者要求绝对平卧，后期床头可抬高30°，并且保持各肢体功能体位及后期适当的功能锻炼，预防压疮及呼吸性相关性肺炎的发生。
2.9 心理护理 如患者神志清楚，尽可能满足患者需要。操作轻柔，任何操作前做好解释工作并取得配合，减少焦虑、疼痛等因素对患者的影响，适量镇静。
3 小结
ECMO的临床应用给体外循环带来了新的理念和定位，是心肺辅助循环的一种拓展。众多的临床资料显示ECMO的改善机体氧合，维持血流动力学稳定，促进心肺功能恢复，排除多余二氧化碳十分有效。急性暴发型心肌炎出现急性心肺功能衰竭情况的治疗在激素、免疫蛋白、干扰素、强心剂、心脏移植的基础上[3]。
参考文献
[1]蔡映云，机械通气与临床应用.第二版.上海：上海科学技术出版社.2002.119
[2]吴美英，急危重症患者体外膜肺氧合治疗的护理[J]．岭南急诊医学杂志，2006，11(4)：317-318．
[3]洪迎.1例应用体外膜肺氧合技术救治爆发性心肌炎患者的护理[J].当代护士，2013.，06：0154-0155
论文作者:郑梦妮
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第6期
论文发表时间:2016/8/26
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