刘天敏1 赖 婷2
1.雷山县人民医院 贵州省雷山县；2贵阳市妇幼保健院 贵州省贵阳市
摘要：目的 探讨阴式系列手术发生并发症的原因及防治方法。方法 回顾性分析2004年6月至2014年6月在我院行阴式系列手术患者并发症的发生情况。结果 1140例阴式手术患者出现并发症8例，发生率0.70%，并发症为：术中、术后大出血3例，膀胱损伤2例，输尿管损伤1例，盆腔感染2例等。有盆腔手术史者并发症发生率为3.29%，无盆腔手术史并发症发生率为0.48%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。子宫体积孕8～12 周组并发症发生率为0.8%，孕12～16 周组并发症发生率为9.5%，两组差异有统计学意义（P<0.05）。结论 严格筛选手术适应症，对大体积子宫及有盆腔手术史的患者，术前应充分评估、精心准备，术中仔细操作，术后观察细致，不断提高手术技巧，降低阴式手术并发症。
关键词：阴式手术；并发症；出血；泌尿道损伤；盆腔感染
阴式系列手术指利用阴道这一天然孔穴进行的手术，包括经阴道脱垂及非脱垂子宫切除术、子宫次全切除术、子宫肌瘤剔除术、卵巢囊肿剔除术、异位妊娠手术等。随着阴式手术种类及范围的扩展，阴式手术的禁区不断被打破，手术适应证不断得到扩展，但随着手术的复杂性不断增加，手术相关并发症也相应增多。本文回顾性分析2004年6月至2014年6月在我院行阴式系列手术中并发症的发生情况，探讨阴式手术发生并发症的原因及防治方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2004年6月至2014年6月在我院行阴式系列手术共1140例患者，其中脱垂子宫全切加阴道前后壁修补或骶棘韧带悬吊者470例，非脱垂子宫经阴道全切503例，子宫次全切除术3例，其中包括同时行附件手术者388例，阴式子宫肌瘤剔除者80例，经阴道根治性宫颈切除术10例，经阴道筋膜外宫颈切除术23例，阴式疤痕妊娠切除手术20例，阴式异位妊娠患侧输卵管切除术31例。患者年龄31～71 岁（平均年龄45.22±2.72）。有盆腔手术史者91例，包括剖宫产术21例，子宫肌瘤剔除术36 例，输卵管异位妊娠手术18例，输卵管结扎术16例。非脱垂子宫行子宫或次全子宫切除术中：子宫体积小于孕50天者94例，孕8～12周者391例，孕12～16周21例。
1.2 手术方法
采用连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，各种阴式系列手术如阴式子宫全切术、子宫肌瘤剔除术、阴式宫颈切除术等与文献报道［1-2］手术方式相同。
1.3统计学方法
采用X2检验及Fisher精确概率法检验。
2 结果
1140例患者中8例患者出现并发症，发生率0.70%，并发症有：术中、术后大出血3例，膀胱损伤2例，输尿管损伤1例，盆腔感染2例等。大出血3例均行子宫及双附件全切术，1例术中出血，予中转开腹止血，2例术后出血，分别给予缝扎止血、阴道局部压迫纱布止血、输血、静脉给予止血药物及从阴道引流管灌入凝血酶等治疗，经保守治疗后无活动性出血。膀胱损伤2例均为剖宫产史患者，行阴式全子宫切除术，术中膀胱与子宫下段粘连，界限不清，误将膀胱后壁当作腹膜剪开，均在术中发现，及时修补，术后留置导尿管14天。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆输尿管损伤1例发生在脱垂子宫全切及行阴道残端右侧骶棘韧带悬吊者，术后患者出现右侧腰背部及肾区叩痛，行静脉肾盂造影提示右侧输尿管下段梗阻，行开腹及阴道手术联合操作，发现右侧输尿管在行骶棘韧带悬吊时被缝扎住，拆除悬吊线松解输尿管，行右侧输尿管膀胱移植术。盆腔感染2例发生于子宫次全切术、子宫肌瘤剔除术后各1例。术后出现不同程度的发热、腹痛及阴道脓性分泌物，给予分泌物培养及药敏试验，选用敏感抗菌素治疗后均治愈出院。所有并发症患者经治疗后均痊愈出院。
有盆腔手术史者并发症发生率为3.29%（3/91），无手术史并发症发生率为0.48%（5/1049），两组差异有统计学意义（P<0.05，X2=5.938，P=0.015）。子宫体积孕8～12 周组并发症发生率为0.8%（3/391），孕12～16 周组并发症发生率为9.5%（2/21），两组差异有统计学意义（P<0.05，p=0.023）。
3 讨论
近来随着阴式手术技巧提高和阴式手术器械的不断改进，经阴道行子宫及附件手术在妇科领域应用越来越广泛。阴式系列手术利用阴道来完成各种手术操作，与传统开腹手术相比，具有手术时间短、创伤较小、对腹腔脏器干扰小、手术后疼痛轻、康复快、住院时间短、腹部不留有瘢痕、医疗费用较低等优点，更符合现代人的微创观念。但由于阴道特殊解剖特点，如阴式手术视野小，手术野暴露欠佳，手术操作相对比较困难，且对手术技术要求较高，尤其对于子宫大、活动度差、盆腔有粘连时，易致手术失败和出现临近脏器的损伤及出血等。
本研究中有术中术后大出血3例，1例患者有剖宫产手术史，膀胱反折腹膜处有粘连，术中上推膀胱反折腹膜发生大出血，手术出血难控制，及时中转开腹，找到病灶，迅速止血。2例分析原因可能是因为术中组织残端缝线结扎不牢靠，术后发生松脱渗血所致，均分别缝扎或压迫纱布后成功止血，故术中对各个手术缝线残端应保留0.5～1cm以上，打外科三重结，防止滑脱，必要时双重缝扎，防止结扎线滑脱致出血。另外，从阴道操作进行附件手术，因附件区位置高，手术难度较高，需警慎，采用钩形钳钳夹附件，于外侧先结扎1道组织，再加强1-2次缝扎，以防止漏缝组织而导致术后出血。如术中发生附件出血多，止血较困难，手术者应冷静，充分暴露手术视野，方法如下：术中采用臀高头低位，两腿充分外展，使阴道空间暴露，肠管上移，利于手术操作；借助带冷光源的阴道拉钩，充分探查手术视野，寻找出血点止血。手术结束前要认真检查每个手术创面及手术切面的断端有无活动性出血，最后将盆腹膜与阴道壁全层缝合，关闭死腔，做到有效彻底止血。
本研究中发现膀胱损伤2例，均有剖宫产手术史、且子宫较大如孕12～16 周左右。术中发现膀胱后壁与子宫下段粘连，膀胱腹膜返折上移，膀胱宫颈间隙分界欠清晰，在分离过程中发生了膀胱损伤。为了避免术中膀胱的损伤，术前应根据病人的子宫大小、活动度、B 超检查结果及是否有手术史充分评估，严格筛选病人，对大子宫的患者应慎重行阴式手术操作。当术中遇到膀胱腹膜返折欠清晰时，可以借助金属导尿管探查。阴式手术阴道穹窿的切口位置可导致并发症的发生：如阴道穹窿切口太低，过于靠近宫颈，很难找到膀胱宫颈之间的间隙，容易发生出血；如切口过高，容易发生损伤膀胱。正确的切口位置应在膀胱最低位下方0.5 cm，可将金属导尿管插入膀胱内，辨认膀胱后壁在子宫颈前唇的附着点，在此附着点下0.5 cm环形切开宫颈黏膜，切口深度为阴道壁全层。此外，术中发生膀胱腹膜返折不易打开时，可先打开直肠腹膜返折，通过后腹膜进入盆腔指示膀胱返折位置再打开。如一旦术中发生膀胱损伤，要及时进行修补。当不能确定是否有膀胱损伤时，可采用美蓝液稀释后自尿管内注入膀胱，观察阴道内是否有美蓝流出及流出位置。当确定膀胱损伤的位置后，应将破口周围的组织充分游离，用3/0可吸收线缝合膀胱肌层及粘膜下层，不要穿透粘膜层，可采用连续或间断缝合，缝合时注意避免缝闭双侧输尿管开口，最后以1/0可吸收线褥式缝合肌层包埋。术后应留置导尿管14天。本研究中2例膀胱损伤者在术中及时发现，经上述处理后，均痊愈出院。
输尿管损伤1例为Ⅲ度子宫脱垂患者，由于子宫重度脱垂发生输尿管解剖部位变异，解剖层次不清，分离阴道解剖间隙不充分导致输尿管损伤。故术中应充分游离子宫膀胱间隙，向外上方推开输尿管避免输尿管损伤。如术中发现输尿管损伤后，可及时改开腹手术，根据损伤部位，由泌尿科医师协助行输尿管端-端吻合或移植术，放置输尿管导管，术后留置导尿管，预防感染等对症治疗。阴式系列手术发生膀胱及输尿管损伤，与术者解剖不熟悉有关，故手术者必须有扎实的解剖基础。
盆腔感染者2例，分析其发生原因：术前阴道准备不充分；术中止血不彻底，局部渗血不能充分引流造成感染。一旦发生感染，应积极行阴道分泌物培养及药敏试验，选择有效的抗菌素。术前应充分阴道准备，建议用碘伏给予阴道灌洗3天以上，术中严格无菌操作、止血彻底，盆腔放置引流管，术后加强会阴部清洁消毒护理，做好观察工作，根据情况采用抗生素治疗。
阴式手术的适应症拓展，大体积子宫、有盆腔手术史已不再是阴式手术的禁忌，但本研究结果显示，上述病人的术后并发症发生率仍较高，为减少阴式系列手术并发症，应严格筛选患者，严格把握手术适应症，充分进行术前评估和准备工作，术中操作规范，术后加强观察及护理，同时须不断提高手术技巧、掌握解剖，以降低阴式手术并发症的发生。
参考文献
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[3]娄艳辉，詹瑛，郭新.阴式系列手术常见并发症的临床研究.南方医科大学学报，2007；27（7）：1110-1111
论文作者:刘天敏1,赖婷2
论文发表刊物:《健康世界》2015年17期供稿
论文发表时间:2016/4/8
标签：手术论文; 膀胱论文; 并发症论文; 子宫论文; 阴道论文; 输尿管论文; 损伤论文; 《健康世界》2015年17期供稿论文;