北部战区空军医院骨科 邮编：110042
摘要：目的：对胫骨远端Pillon骨折的临床疗效进行研究。方法：对2008年10月起两年间在我院治疗的52例该病症患者采集临床资料进行回顾性分析。结果；全部52例患者都痊愈出院，其中45例恢复正常、2例恢复良好、4例恢复基本稳定，1例恢复较差。结论：胫骨Pillon 骨折的治疗难度非常高，手术前要准备充分，并把握时机，再加以正确的手术方式是可以治愈康复的，在手术时要注意关节面的修复是否完整，并准确放置矫形固定钢板，手术后要注意患者的恢复性锻炼并严密监视并发症的出现，这些都非常有助于患者快速康复。
关键词：胫骨; 骨折;治疗
胫骨Pillon骨折临床治疗难度较高的一种骨折，因其骨折位置特殊，会对干骺端及负重关节产生重大影响。在临床治疗中常常发现胫骨Pillon骨折伴有关节面碎裂以及大面积的软组织损伤，病变部位高度不稳定，会出现永久性的关节面不平整和关节软骨挫伤，导致预后不良，手术困难增加，并容易产生并发症，预后高度不确定。本文以52例胫骨Pillon骨折患者为例，采集临床资料进行深入研究，旨在为该病症寻求最佳的手术时机和方法，为更多的胫骨Pillon骨折患者提供更高质量的治疗服务。
1、资料与方法
1.1一般资料
以我院从2008年10月起收治的52例胫骨Pillon骨折患者的临床资料为基本资料。全部52例患者中，43例男性，9例女性，年龄在19—62岁之间。高空坠落导致的患者27例，交通事故5例，一般性扭伤7例，压伤砸伤13例。根据Ruedi-Allgower为患者分型，52例患者中，28例为II型，24例III型，开放性骨折13例，39例为闭合性骨折。52例患者中，并发性脊柱骨折患者4例，跟骨骨折3例，骨盆髋关节骨折患者3例，2例患者有其他部位骨折。对全部52例患者均采取手术治疗。
1.2手术方法
该组52例患者全部进行切开复位重建钢板内固定术。手术前对患者的肢胫腓骨进行X光片拍摄，然后进行常规CT，并对踝关节进行三维重建检查。以AO/ASIF四步骤为基本手术原则。（1）先对腓骨骨折进行复位和固定，在骨折处后外侧进行切开，取腓浅神经和腓肠神经之间间隙进入骨折区，将筋膜和骨膜切开，使腓骨骨折处外露。将腓骨骨折复位，用钢板重建固定术对腓骨外侧和皮质骨进行固定，保证骨折处长度不缺失。（2）将胫骨远端的关节面外露，然后将关节面的骨折块用克氏针临时固定；在胫骨远端前内侧进行切开，具体为在胫骨前内侧从近端到远端进行直线切开。并且与前次外脚踝处的切口距离要大于7cm，距离过小则会导致皮桥过窄而使皮肤坏死。对皮肤、筋膜和骨膜进行切开，在保证胫骨下关节面能充分暴露的情况下尽量少进行皮下组织分离，将骨折块用复位钳进行复位，然后以克氏针临时固定，使关节面恢复平整；胫骨关节面复位术要注意顺序，首先是内踝，然后是前外侧与后唇骨折块，完成以上三个骨折块后，对大骨折块进行钢板重建术，针对粉碎性骨折的小块骨折块，可用松质骨螺钉固定。（3）针对缺损性骨折或者小骨块丢失的患者，可用采用骨移植术，取自体或者异体骨进行移植。移植中要充分对接，但是不能使移植骨掉入关节腔。正确的骨移植术能保证患者快速痊愈，避免因骨质缺失而形成骨畸形。（4）对干骺端和胫骨远端的固定：内固定方式要正确，本组52例患者均采用矫形后重建钢板固定，钢板主要放置在内侧，针对粉碎性骨折，可将前方骨块用拉力螺丝钉辅以多重钢板在前方固定。术中应注意一下几点：①不管针对何种骨折进行手术，首先要考虑到创伤面的大小、尽量使手术简单有效，尽量减少术后并发症；②针对胫骨远端粉碎性骨折严重的患者，应在胫骨内测面进行合适的矫形后钢板重建，复位骨折时要注意使胫骨不能留下畸形；③如果患者的胫骨前侧皮质骨块较小，而后侧的骨折骨块较大，可用螺丝钉和钢板在前侧合适位置进行固定，保证前侧支撑的稳定性。术后进行常规抗生素消炎，时间为3-5天，用石膏对患肢进行为期4-6周的外固定，拆除石膏和钢板后要尽快进行恢复性训练。
1.3疗效评定
参照Mazur制定的踝关节评定系统进行临床疗效的评定，优：92分以上；良：87—92分；合格：65—86分；差：65分以下。
2、结果
对本组52例患者均采用手术治疗并痊愈出院。然后进行为期两到三年的跟踪调查，平均调查时间为16个月。患者均在3—10个月期间内骨折完全愈合，平均用时170天，没有出现不愈合的情况，按照疗效评定进行评分，45例优秀，2例良好，合格4例，1例不合格，具体治疗结果见表1。全部病例中有3例患者出现轻度的脂肪液化现象，经过7—9天常规换药后痊愈；2例患者并发严重创伤性关节炎；另有3例患者的皮肤出现张力较大现象，闭合前内侧切口并开放外侧切口处理痊愈；2例需要二期缝合，1例患需进行植皮手术。
3、讨论
3.1特点：胫骨远端Pillon骨折累及到胫骨远端的关节面，手术难度较大。这种骨折一般出现在硬质骨及松质骨的衔接处，对内固定术选材要求较高，由于胫骨前内侧软组织薄弱，需在远端进行切口，手术容易造成皮肤缺损，伤口闭合困难；准确复位关节面骨折的难度较大，容易出现创伤性关节炎等并发症。
3.2结构解剖 胫骨远端以及干骺端的骨质以松质骨为主，皮质骨较薄。干骺端远侧前内侧面有一个凹面，半径为20cm，并带有内25度旋转，近端旋转比远端，前方比后方旋转更为明显。只有对这个复杂的解剖结构充分理解，才能保持胫骨的力线与旋转。胫骨与腓骨上有许多骨突，大量的韧带和骨膜附着其上，形成强力的骨骼连接系统，在损伤时，骨突最容易发生骨折，在手术时要注意重建胫骨远端，以保持踝关节的稳定性。四边形的胫骨远端关节面与距骨形成关节，前宽后窄，关节面呈上凹形，与踝关节吻合，胫骨穹窿与内踝关节面基本垂直，并有大约1.5cm的远端延伸。距骨与腓骨在外侧面形成关节结构。
3.3损伤机制 一般在交通事故，高空坠落和滑雪及摔倒等情况下会出现Pillon 骨折。在损伤瞬间，骨折类型取决于足的位置。若足在损伤时是跖屈位，那么通常是后方瞬间受力，胫骨后方的骨折块相对较大；若足处于中立位，则会形成关节面的大面积骨折和Y形骨折，胫骨的前后方的骨折块都会相对较大；若足处于背屈位，胫骨前方的骨折块会相对较大。胫骨骨折主要是因为两种瞬间受力，即旋转剪切性受力与轴向压缩性受力，在损伤瞬间，这两种力同时作用，直接导致了关节面的移位及压缩，也造成了干骺端出现粉碎性骨折，七成以上的Pillon 骨折患者出现并发性骨折，即腓骨也出现骨折，外翻剪切暴力是导致这种骨折的主要原因，所以开放性胫骨骨折的同时，外翻也会出现畸形；内翻剪切暴力则会造成内侧关节面损伤，一般不会出现腓骨骨折。
3.4术前影像检查
（1）对胫骨及腓骨与踝关节进行全长X光片影像；（2）踝关节三维重建CT以及常规患肢CT；（3）踝关节全方位X片影像学检查。利用CT扫描可以将骨折线及其方位、形状等情况清楚地显示出来，还能清晰地看到腓骨与胫骨的位置关系，在影像学检查中非常重要。要想了解踝关节距骨及软组织状况，可进行横断面CT，并且可以将骨折骨块进行三维立体显示。临床上遇到的Pillon 骨折一般为粉碎性骨折，辨认困难，更需要用CT扫描进行辨别；X光片则可以将非骨折情况排除，并留下影像资料方便预后对照。
3.5Pillon 骨折的治疗难度 （1）切口难选择，一般在前正中采用弧形切口较多。钢板选择要根据骨折情况及部位采用三叶形、解剖冈本或者辅助螺丝钉和克氏针进行固定。（2）钢板位置较难确定，钢板固定必须在主骨上放置，但是要根据具体情况有所区别。一般放置位置为前外侧，但是很多时候也会在内侧进行放置。
3.6手术原则与治疗时机
（1）基本原则：首先是腓骨的复位和固定；暴露胫骨远端并修复关节面创伤；胫骨固定；干骺端修复及支撑。（2）治疗时机：针对胫骨远端骨折，医学上分歧较大，很多人认为对软组织损伤程度较轻及低能量损伤的患者应采用急诊手术，反之则应先进行消肿，然后再实施手术，一般时间为一周以后。
临床一般认为胫骨Pillon 骨折治疗难度较大，如果没有对关节面进行解剖复位，容易引发创伤新关节炎，本组病例中，由于准备充分，时机选择合理，手术入路正确，正确完整的修复了关节面创伤并合理放置矫形后钢板重建，在术后及时对患者进行恢复性锻炼，在并发症减少及快速康复方面都取得了满意的治疗效果。
4、参考文献
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[4]周铭,高顺红.胫骨远端骨折不愈合或延迟愈合手术治疗进展[J].中国矫形外科杂志,2014,22(22):2079-2082.
论文作者:武春晶
论文发表刊物:《航空军医》2019年第07期
论文发表时间:2019/9/5
标签：胫骨论文; 患者论文; 关节论文; 腓骨论文; 远端论文; 钢板论文; 手术论文; 《航空军医》2019年第07期论文;