铁力市人民医院 152500
摘要：目的 研究分析肾炎康复片联合西药治疗慢性肾小球肾炎（CGN）临床效果。方法 计算机检索中国知识资源总库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中文科技期刊数据库（VIP）、中国学术期刊数据库（万方数据）、PubMed、Cochrane Library、Embase中肾炎康复片联合西药治疗CGN临床随机对照试验相关文献，检索范围均为建库至2015年12月23日。2名研究者根据Cochrane系统评价手册5.1.0独立筛选文献、提取资料、交叉核对及质量评价后，采用RevMan5.3软件进行Meta分析，结果 共纳入32篇文献，共计受试者2891例。Meta分析结果显示：肾炎康复片联合西药治疗CGN有效率[OR=3.55，95%CI（2.92，4.33）P<0.000 01]、血压[MD=-4.51，95%CI（-6.18，-2.85），P<0.001]、24 h尿蛋白[MD=-0.49，95%CI（-0.67，-0.32），P<0.001]、血浆白蛋白[MD=4.89，95%CI（3.11，6.68），P<0.001]、血肌酐清除率[MD=-4.28，95%CI（-7.84，-0.72），P=0.02]、血尿素氮[MD=-0.94，95%CI（-1.41，-0.47），P<0.001]及胆固醇[MD=-0.90，95%CI（-1.27，-0.54），P<0.001]均优于单纯西药治疗。敏感性分析结果未发生明显变化，漏斗图显示各结局指标不存在发表偏倚。结论 肾炎康复片联合西药治疗CGN疗效确切，且优于单纯西药治疗，但尚需更多大样本、多中心、高质量的临床随机对照试验进一步验证。
关健词：肾炎康复片；药物治疗；慢性肾小球肾炎；Meta分析
Abstract：Objective To study and analyze the clinical effect of nephritis rehabilitation tablet combined with western medicine in the treatment of chronic glomerulonephritis（CGN）. The method of computer retrieval China knowledge resources database（CNKI），Chinese biomedical literature database（CBM），Chinese scientific journal database（VIP），China academic journal database（Wanfang Data），PubMed，Cochrane Library，Embase nephritis rehabilitation tablets combined with western medicine treatment of CGN clinical randomized controlled trials of literature retrieval are building to December 23，2015. And the quality of 2 researchers according to the manual evaluation of Cochrane system 5.1.0 independently screened literature，data extraction and cross checking evaluation，Meta analysis was carried out using RevMan5.3 software，the results of a total of 32 articles were included，a total of 2891 cases of subjects. Meta analysis results show that the Shenyankangfu Tablet Combined with western medicine treatment of CGN efficiency [OR=3.55，95%CI（2.92，4.33），P<0.000 01] 95%CI（blood pressure [MD=-4.51，-6.18，-2.85，P<0.001]），24 h urinary protein [MD=-0.49，95%CI（-0.67，-0.32），P<0.001]，plasma [MD= 4.89，95%CI（3.11，6.68）. P<0.001]，creatinine clearance rate of [MD=-4.28（-7.84，95%CI，-0.72，P=0.02]），blood urea nitrogen（-1.41，[MD=-0.94，95%CI，-0.47）and P<0.001] 95%CI（cholesterol [MD=-0.90，-1.27，-0.54，P<0.001]）were better than the pure western medicine treatment. The sensitivity analysis showed no significant change，and funnel plots showed no publication bias in all outcome measures. Conclusion nephritis rehabilitation tablet combined with western medicine in the treatment of CGN is effective，and better than western medicine treatment，but still needs more large sample，multicenter，high-quality clinical randomized controlled trial to further verify.
Guan Jian word：nephritis rehabilitation tablets；drug treatment；chronic glomerulonephritis；Meta analysis
慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis，CGN）简称慢性肾炎，是一组以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现的肾小球疾病。据流行病学统计，近20年来，我国慢性肾病发病率为10.9%，其中CGN约占7.6%，在引起终期肾病、慢性肾衰竭的多种病因中，CGN居首位，约占64.1%[1-2]。当前，治疗CGN的主要目的为防止或延缓肾功能进行性恶化，改善临床症状及防治心脑血管并发症。主要治疗措施包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、限盐、限制蛋白及磷入量、积极控制高血压和减少尿蛋白、轻症伴大量蛋白尿者运用糖皮质激素和细胞毒药物等。肾炎康复片由西洋参、人参、地黄、杜仲、山药、白花蛇舌草、黑豆、土茯苓、益母草、丹参、泽泻、白茅根、桔梗组成，具益气养阴、补肾健脾、清解余毒功效。本研究采用循证医学方法，对肾炎康复片联合常规西药与单纯西药比较治疗CGN的疗效进行Meta分析，以期为临床治疗CGN提供参考。
1 资料与方法
1.1 数据来源
计算机检索中国知识资源总库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中文科技期刊数据库（VIP）、中国学术期刊数据库（万方数据）、PubMed、Cochrane Library、Embase中肾炎康复片联合西药治疗CGN临床随机对照试验相关文献，检索范围均为建库至2015年12月23日。采用主题词与自由词组合的方式，中文检索词主要包括“肾小球肾炎”“慢性肾小球肾炎”“慢性肾炎”“肾炎康复片”；英文检索词主要包括“glomerulonephritis”“chronic glomerulonephritis”“nephritis rehabilitation tablet”“shen yan kang fu tablet”，同时手工检索纳入文献的参考文献。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：①研究类型为临床随机对照试验；②研究对象为经临床症状、体征、生化及病理检查，明确诊断为CGN的患者，性别、种族、国籍等不限；③对照组干预措施为ACEI、ARB、激素等常规西医疗法，试验组在对照组基础上加用肾炎康复片；④结局指标为治疗有效率[（治愈+显效+有效）÷肾炎康复片组或对照组总数]、血压变化值、24 h尿蛋白和血浆白蛋白定量、血肌酐和尿素氮变化值、血胆固醇下降值，其中治疗有效率、血压变化值、24 h尿蛋白和血浆白蛋白定量为主要结局指标，血肌酐和尿素氮变化值主要反映肾功能改善情况，血胆固醇下降值主要反映脂质代谢情况。排除标准：①动物实验；②个案报道及专家经验；③综述及会议论文；④非临床随机对照试验。
1.3 数据筛选与资料提取
由2名研究者按照纳入和排除标准独立筛选文献、提取资料，并交叉核对，如遇分歧交由第三方裁定。提取内容：①纳入研究的基本信息，包括第一作者、发表年份、国家等；②研究对象的基本特征，包括肾炎康复片组和对照组的人数、性别组成、平均年龄、病程、干预措施的具体细节；③研究设计类型和偏倚风险评价的关键要素；④研究所关注的结局指标和结果测量数据等。
1.4 文献质量评价
按照Cochrane系统评价员手册5.1.0版临床随机对照试验偏倚风险评估工具对纳入文献质量进行评价。评价条目包括：随机序列产生，分配隐藏，研究和受试者盲法，结果评价者盲法，结果数据的完整性，选择性报告和其他来源偏倚。逐条按“低风险”“不清楚”“高风险”回答。由2名研究者独立完成，并交叉核对，如遇分歧交由第三方裁定。
1.5 统计分析
采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件进行Meta分析。二分类变量采用优势比（odds ratio，OR）和95%可信区间（confidence interval，CI）合并效应量，连续变量采用均数差（mean difference，MD）和95%CI合并效应量。通过χ2检验确定研究间是否存在异质性。若P>0.1且I2<50%，则具有同质性，使用固定效应模型；若P≤0.1或I2≥50%，则存在异质性，需分析异质性的来源，去除异质性，如异质性无法去除，则应用随机效应模型进行Meta分析。采用倒漏斗图分析发表偏倚。除异质性χ2检验α=0.1外，其余检验水准均设定为α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检共获得文献864篇，其中CNKI 705篇、万方数据69篇、VIP 58篇、CBM 27篇、PubMed 2篇、Embase 3篇。使用NoteExpress剔除重复文献后获得文献722篇，阅读文题和摘要初筛，剔除与主题无关、会议、信件、基础研究、综述、Meta分析564篇；阅读全文复筛，剔除重复发表、与主题无关、研究类型不符126篇，最终纳入文献32篇，均为中文文献。
2.2 纳入文献基本特征
32篇文献均以中国人群为研究对象，共计受试者2891例，其中肾炎康复片组1471人，对照组1420例。对照组干预措施主要包括ACEI类、ARB类及激素类，ACEI类主要为依那普利或贝那普利等，ARB类主要为缬沙坦或厄贝沙坦等，激素类主要运用强的松。6个研究[8-9，11-12，26，32]对照组仅描述为运用西医常规治疗（如ACEI类或ARB类等）。疗程多为8～12周，最短为6周，最长为24周，5个研究[5，7，30-32]未描述具体疗程及结局指标观测时间。各研究均描述试验组和对照组在性别、年龄、病程、血压等基线资料上具有可比性或t检验P>0.05。
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2.3 纳入文献的质量评价
32个研究均描述为随机分组，4个研究[6，15，17-18]运用“随机数字表法”，评价为“低风险”；1个研究[33]描述为按就诊顺序随机，评价为“高风险”；其余均未描述具体随机方案，评价为“不清楚”。所有研究均未描述分配隐藏、均未运用盲法，治疗及随访过程中均无失访病例。
2.4 Meta分析结果
2.4.1 有效率 29个研究[3-7，9-11，13-20，22-34]报告了治疗有效率，合计样本量2764例，其中肾炎康复片组1406例、对照组1358例。固定效应模型Meta分析结果显示，肾炎康复片联合西药治疗CGN有效率[OR=3.55，95%CI（2.92，4.33），P<0.000 01]优于单纯西药治疗，差异有统计学意义。漏斗图分析结果基本对称，存在发表偏倚的可能性小。
2.4.2 血压 10个研究[3，5-6，16，19，22，24-25，28，30]报告了对血压的影响，其中6个研究[5，16，24-25，28，30]为肾炎康复片联合ACEI类，4个研究[3，6，19，22]为肾炎康复片联合ARB类药物。合计样本量934例，其中肾炎康复片组485例、对照组449例。随机效应模型Meta分析结果显示，肾炎康复片联合西药治疗CGN血压水平[MD=-4.51，95%CI（-6.18，-2.85），P<0.001]优于单纯西药治疗，差异有统计学意义。考虑不同的药物可能为异质性来源，按肾炎康复片联合药物种类进行亚组分析结果显示：肾炎康复片联合ACEI类亚组[MD=-2.89，95%CI（-4.66，-1.11），P=0.001]及肾炎康复片联合ARB类亚组[MD=-7.05，95%CI（-8.74，-5.36），P<0.001]差异均有统计学意义。在降低收缩压方面，差异有统计学意义[MD=-4.09，95%CI（-5.58，-2.60），P<0.001]。
2.4.3 24小时尿蛋白 23个研究[3-6，8-13，15-19，21-22，24-25，27-28，30，33]报告了对24 h尿蛋白的影响，其中7个研究[5，15-16，25-26，28，30]为肾炎康复片联合ACEI类，10个研究[3，4，6，17-19，21-22，27，33]联合ARB类，2个研究[10，13]联合激素类（强的松），4个研究[8-9，11-12]仅描述为西医常规药物治疗。合计样本量1945例，其中肾炎康复片组1004例、对照组941例。Meta分析结果显示，肾炎康复片联合西药治疗CGN 24 h尿蛋白[MD=-0.49，95%CI（-0.67，-0.32），P<0.001]优于单纯西药治疗，差异有统计学意义。考虑不同的药物可能为异质性来源，按肾炎康复片联合药物种类进行亚组分析结果显示：肾炎康复片联合ACEI类亚组[MD=-0.31，95%CI（-0.41，-0.22），P<0.001]、肾炎康复片联合ARB类亚组[MD=-0.37，95%CI（-0.44，-0.30），P<0.001]、肾炎康复片联合激素亚组[MD=-1.31，95%CI（-2.55，-0.36），P=0.007]、肾炎康复片联合其他亚组[MD=-0.58，95%CI（-0.87，-0.29），P<0.001]差异均有统计学意义。漏斗图分析结果基本对称，存在发表偏倚的可能性小。
2.4.4 血浆白蛋白 7个研究[9-11，13，18，24，30]报告了对血浆白蛋白水平的影响。合计样本量666例，其中肾炎康复片组345例、对照组321例。Meta分析结果显示，肾炎康复片联合西药治疗CGN血浆白蛋白水平[MD=4.89，95%CI（3.11，6.68），P<0.001]优于单纯西药治疗，差异有统计学意义。
2.4.5 血肌酐清除率 23个研究[3，5-6，9-22，24-25，27-28，30，33]报告了对血肌酐的影响，其中8个研究[5，14-16，24-25，28，30]为肾炎康复片联合ACEI类，10个研究[3，6，17-22，27，33]联合ARB类，2个研究[10，13]联合激素类（强的松），3个研究[9，11-12]仅描述为西医常规药物治疗。合计样本量1955例，其中肾炎康复片组1003例，对照组952例。Meta分析结果显示，肾炎康复片联合西药治疗CGN血肌酐清除率[MD=-4.28，95%CI（-7.84，-0.72），P=0.02]优于单纯西药治疗，差异有统计学意义。按肾炎康复片联合药物种类进行亚组分析结果显示：肾炎康复片联合ACEI类亚组[MD=-9.75，95%CI（-18.30，-1.21），P=0.03]、肾炎康复片联合ARB类亚组[MD=-2.45，95%CI（-6.13，1.22），P=0.19]；肾炎康复片联合激素亚组[MD=-4.97，95%CI（-17.02，7.08），P=0.42]、肾炎康复片联合其他亚组[MD=0.76，95%CI（-6.58～8.10），P=0.84]差异均有统计学意义。
2.4.6 血尿素氮 13个研究[5，9-11，13-15，17-18，20-21，27，33]报告了对血尿素氮的影响。其中3个研究[5，14-15]为肾炎康复片联合ACEI类，6个研究[17-18，20-21，27，33]联合ARB类，2个研究[10，13]联合激素类（强的松），2个研究[9，11]仅描述为西医常规药物治疗。合计样本量1059例，其中肾炎康复片组536例、对照组523例。Meta分析结果显示，肾炎康复片联合西药治疗CGN血尿素氮[MD=-0.94，95%CI（-1.41，-0.47），P<0.001]优于单纯西药治疗，差异有统计学意义。按肾炎康复片联合药物种类进行亚组分析结果显示：肾炎康复片联合ACEI类亚组[MD=-1.41，95%CI（-2.79，-0.030），P<0.050]、肾炎康复片联合ARB类亚组[MD=-0.84，95%CI（-1.57，-0.10），P=0.030]；肾炎康复片联合激素亚组[MD=-2.48，95%CI（-7.01，-2.05），P=0.280]、肾炎康复片联合其他亚组[MD=-0.17，95%CI（-1.06，0.72），P=0.840]差异均有统计学意义。
2.4.7 胆固醇 4个研究[9，11，13，18]报告了对胆固醇水平的影响。合计样本量446例，其中肾炎康复片组224例，对照组222例。Meta分析结果显示，肾炎康复片联合西药治疗CGN胆固醇水平[MD=-0.90，95%CI（-1.27，-0.54），P<0.001]优于单纯西药治疗，差异有统计学意义。
3 讨论
本研究分别从治疗有效率、血压、24 h尿蛋白、血浆白蛋白、血肌酐、尿素氮及胆固醇7个方面比较了肾炎康复片联合西药治疗CGN与单纯西药治疗的疗效，结果表明联合用药治疗效果更佳。敏感性分析中各结局指标结果均未发生质的变化，漏斗图提示不存在发表偏倚，表明结果可靠。因此，肾炎康复片与西医常规药物在治疗CGN方面，具有上述方面的协同作用，联用可取得更好疗效。
本研究主要存在以下局限性：①虽然进行了亚组分析，但部分亚组仍存在一定异质性，由于从原始研究中可获信息有限，如原发性肾小球疾病的慢性肾病的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期的分期间差别是否会导致异质性，肾小球肾炎的病理类型是否会导致异质性，均受到信息的限制未能进一步分析异质性来源。②部分结局指标研究数量较少，虽然我们得出了有统计学意义的结论，但统计效能可能存在不足，仍有加大样本进一步研究的必要；③纳入的原始文献质量均不高，大部分没有详细报告随机分配的方法、盲法，这可能影响到本研结论的可靠性。建议进一步研究提高质量，提供更可靠的临床依据。
综上所述，本研究结果表明，肾炎康复片联合西药治疗对CGN在治疗有效率、降低血压、减少蛋白尿、改善肾功能及纠正脂质代谢紊乱等方面疗效优于优于单纯西药治疗，值得临床推广。基于现有研究的局限性，尚需更多大样本、多中心、高质量的临床随机对照试验进一步验证。
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论文作者:赵龙
论文发表刊物:《健康世界》2017年第9期
论文发表时间:2017/7/26
标签：肾炎论文; 西药论文; 疗效论文; 慢性肾炎论文; 肾小球肾炎论文; 文献论文; 统计学论文; 《健康世界》2017年第9期论文;