【摘要】目的 探讨经腹直肠癌前切除术后局部复发的原因。方法 回顾性分析我院近 10年来行经腹直肠癌前切除术260例。结果 局部复发30例（11.5%），复发时间为术后3-24个月，1年内复发者22例。复发部位为吻合口20例，淋巴结4例，会阴部3例，吻合口周围2例，切口1例。属DukesA期2例，B期18例，C期10例。粘液性腺癌15例，低分化腺癌10例，印戒细胞癌3例，腺癌2例。肿瘤远切缘距离＜3cm者24例，＞3cm者6例。结论经腹直肠癌前切除术后局部复发与肿瘤Duke分期、细胞学类型、远切缘距离、直肠系膜是否全切、直肠肛管术中冲洗、术前灌洗、术中无瘤术等多种因素密切相关。
【关键词】 直肠癌 经腹直肠癌前切除术
【中图分类号】R574.63 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）33-0054-02
经腹直肠癌前切除术后局部复发率虽然只有10%左右，但病死率却高达80%-90%，成为直肠癌术后主要致死原因[1]。由于人们对生活质量要求普遍提高，部分病人强烈要求保肛，加上目前吻合器的应用，降低了低位保肛手术的难度，这些都是增加术后局部复发的因素[2]。我院近10年共施行经腹直肠癌前切除术260例，术后局部复发30例。现就经腹直肠癌前切除术后局部复发的相关因素及防治措施作一分析、探讨。
1. 临床资料
我院2002-2012年共收治直肠癌430例，行经腹直肠癌前切除术者260例，术后局部复发30例。其中男23例，女7例，年龄30-75岁，平均51岁。局部复发病人中，肿瘤远切缘距离＜3cm者24例，＞3cm者12例。病理组织学类型：粘液性腺癌31例，低分化腺癌17例，印戒细胞癌3例，腺癌4例。复发的30例病人术前行肠道准备时均做清洁灌肠。术后复发时间：最短为3个月，最长为24个月，1年以内复发者22例。术后局部复发分布见表1。直肠癌Dukes分期与局部复发5年生存率见表2。 直肠系膜全切加冲洗与局部复发的关系见表3。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
表1 术后局部复发分布
复发部位例数%
吻合口2066.7%
淋巴结413.3%
会阴部310%
吻合口周围26.7%
切口13.3%
表2 直肠癌Dukes分期与局部复发5年生存率
病例局部复发例数（%）5年生存例数（%）
DukesA期612 (3.3%)43（70.4%）
DukesB期16018 (11.3%)75（46.9%）
DukesC期 3910 (26%)9（23%）
DukesD期 000
合计 26030（11.5%）127（48.8%）
表3 直肠系膜全切加冲洗与局部复发的关系
切除方式例数局部复发（%）5年生存率（%）
系膜全切加冲洗733（4.1%）45(61.6%)
传统前切除术18727(14.4%)82(43.9%)
P＜0.01P＜0.01
2.讨论
2.1术后局部复发相关因素
2.1.1肿瘤分期 直肠癌的Dukes分期是决定术后局部复发和生存预后的重要因素。DukesB、C期病人的局部复发率比A期高，且5年生存率明显低于A期，在本组DukesA期手术病人61例，局部复发仅为3.3%，5年生存率为70.4%，而DukesB、C期手术病人共199例，局部复发率分别到达11.3%、26%，5年生存率分别为46.9%和23%。国外报告在DukesB期病人中，预后随着肿瘤向肠壁外扩散的程度而恶化，穿透肠壁的病人中，术后80%会局部复发[3]。
2.1.2 肿瘤的组织学类型 粘液性腺癌、低分化腺癌局部复发率高、5年生存率低，本组局部复发病人中粘液性腺占50%，低分化腺癌占33%，说明局部复发与肿瘤分化不良密切相关。
2.1.3 肿瘤远切缘长度 肿瘤术后局部复发，除了癌细胞脱落腹腔外，还与肿瘤细胞向侧切缘扩散有关。近年来的研究表明，直肠癌淋巴转移的途径主要是向上方转移，只有当上方的淋巴结被癌栓阻塞后才向下方和侧方转移[4]。直肠癌远切缘无张力距离应在3cm以上已被公认[5]。本组局部复发的30例中有24例远切缘长度不足3cm，说明远切缘距离不够可导致癌灶残留和术后局部复发。
2.1.4 直肠周围系膜切除范围 目前直肠全系膜切除日益受到重视，可明显降低术后复发率，本组全系膜切除的73例病人局部复发率仅有4.1%，这充分说明全系膜切除的必要性，尤其是直肠远端系膜的完全切除。
2.1.5 术前肠道准备 近年来我们对无梗阻的直肠癌病人采用全肠道灌洗即术前1天冲服聚乙二醇电解质散2000ml即可达到清洁肠道的目的，简单安全，可避免逆行灌肠引起的肠壁水肿、癌细胞脱落扩散，可减少术后吻合口复发的机会，值得提倡。
2.1.6 术中无瘤术操作 直肠癌术后局部复发与手术操作及无瘤保护措施密切相关，手术操作时应避免与肿瘤接触，如癌肿侵透肠壁，应用纱布或生物胶保护，尽量用电刀锐性剥离，避免脱落细胞污染。另一方面结扎癌肿远、近端肠管，远端提倡用双钳法，同时台下助手用碘伏及蒸馏水扩肛、冲洗直肠肛管。
2.2 经腹直肠癌前切除术的适应症 据郁宝铭报道，我国直肠中下段直肠癌的发生率较高，占直肠癌的87.3%[1]，但目前对中下段直肠癌的手术方式分歧较大，本组资料显示，直肠癌前切除术后局部复发与肿瘤Duke分期、细胞学类型、远切缘距离、直肠系膜是否全切、直肠肛管术中冲洗、术前灌洗、术中无瘤术等多种因素密切相关，正确选择术式对防止术后局部复发十分重要，因此我们认为，术前病理分型为非粘液性腺癌、非低分化腺癌、临床病理分期为DukesA、B期，肿瘤远切缘距离大于3cm者可施行经腹直肠癌前切除术。
2.3 围手术期局部复发的预防 对直肠癌病人拟行前切除术时，术前应明确肿瘤的病理类型，临床分期，肛门括约肌上缘距肿瘤的长度。术前应常规做盆腔CT扫描，明确肿瘤侵犯肠管的深度、范围、有无侵犯邻近脏器、淋巴结转移等情况，可提供术前是否行放、化疗的相关信息，再手术后有助于降低术后复发率。术中要严格无瘤操作，保护切口，避免挤压肠管和肿瘤，防止癌细胞医源性扩散，术毕可进行腹腔热灌注化疗，可有效杀灭腹腔脱落的游离癌细胞，防止术后局部复发。
术后直肠癌病人如身体情况许可，应常规化疗，对DukesB、C期病人可常规做局部放疗，这对防止术后局部复发有重要意义。
参考文献
[1]郁宝铭.蒋家驷，王一春等，949例直肠中下段癌的外科治疗.中华外科杂志，1992；30（7）：417.
[2]李东华，郁宝铭，郑民华，双吻合器在低位直肠癌手术中的价值.腹部外科，1997；10（4）：151.
[3]Zirnbigl H,Husemann B,Hermannek P.Intraoperative spillage of tumor cells in surgery for rectal cancer.Dis Colon Rectum,1990；33(7)：610.
[4]徐文怀，王怡，胡林等，低位直肠癌病人肛门括约肌保留的理论探讨和手术方法改进.肿瘤，1987；7（4）：167.
[5]刘宝善，直肠癌根治手术的术式选择与评价.中国普外基础与临床杂志，1998；5（1）：32.
论文作者:白小东
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第33期供稿
论文发表时间:2014-1-9
标签：直肠癌论文; 局部论文; 术后论文; 肿瘤论文; 腺癌论文; 直肠论文; 生存率论文; 《中外健康文摘》2013年第33期供稿论文;