规范医疗保险报销机制的思考
曹海涛
（安徽大学，安徽 合肥 230601）
[摘要] 医疗保险报销是医疗保障有效运作的重要一环，事关基金安全及参保人员福利。分析医疗保险报销过程中存在的问题及原因，借鉴国际经验结合中国国情，提出一些规范医疗保险报销机制的思考建议。
[关键词] 保险报销；监督机制；医药分离；竞争机制
1 医疗保险报销过程中存在的问题
以病养病，延长治疗周期：医疗保险主要对住院和大病费用进行报销，一些患者为了自身的利益，延长在医疗机构的治疗时间，获得更高的报销额度以及医疗服务。医疗机构作为理性人，出于自身利益最大化，有默许延长住院病人治疗周期的动机，这增加了医疗机构的业务和绩效。不仅产生不必要的资金、人员和药物等成本，占用了医疗机构的资源，也影响了其他患者的就医便利度及资源利用。
思雨想过去敲门，安慰解释一番，但他知道老婆的脾气。老婆是一个事业单位里的干事，工作清闲。但老婆是一个好强上进的女人，最开始为工作上的事闹心。后来思雨下海创业后，老婆便不再把心思全部用到单位里去了，而是把大部分时间都用到了家里。家里的事，思雨越来越顾不上，家中的一切琐碎杂事就都由老婆一人费力操办了。说句良心话，这些年，老婆为这个家付出得太多了。
骗保回扣等现象时有发生：患者和医疗机构基于理性人的假设，为实现自身利益最大化，进行合谋，例如医疗机构会给病人开一些不必要的药品，医疗机构获得更多的医保报销和药品公司回扣，病人获得医保报销。在日本，由于其对弱势群体的高度保障，有最低生活保障的患者在就医过程中是不需要支付费用的，年龄超过75岁的人也仅需支付10%的费用即可，这也就导致很多医生会伪造患者的身份信息和就诊信息，从中获得利益。数据显示2016年日本被查处的骗保金额就有89亿日元，。
2 医疗保险报销过程不规范的原因
监管效力不强，处罚力度不够：医疗保险报销过程中存在上述问题很大程度上是监管和处罚的力度不够造成的，在我国医保定点医院几乎都是公立的，公立医院似乎缺乏骗保的动机，监管环境宽松。其次，患者为了直接的经济利益，参与骗保，这就使得取证及监管成本增加。另外，对于医疗骗保等行为的处罚力度也较弱，除了给与罚款、警告等处罚，或者取消定点资格，违法违规的成本较低。
医“患”合谋，监管取证难度大：医疗机构和患者的自利动机是骗保现象的原因之一。某些医院利用医保基金定额支付的特点，违反临床诊疗技术规范，人为分解治疗过程，使病人“多次入院”，造成医保基金重复支付。其次一些群众对我国现行医疗保障制度认识不到位，为了眼前蝇头小利，与一些医保定点机构串通，违规违法套取国家医保基金。某些患者要求医生开具非医保范围药品或小家电等物品，通过医保卡兑付。医患合谋使得监管成本增加，监管难度加大。
完善个人电子健康档案：对参保人员长期健康状况的了解有助于医疗保险发挥分散风险的作用。建立健全个人电子健康档案需要多方配合和信息共享，电子档案的推行和共享可以很大程度上减少骗保情况的发生，便于监督和管理。
3 规范医疗保险报销机制的建议
完善市场竞争机制：完善市场竞争机制，促进医疗机构间的竞争以及保险公司间的竞争。以俄罗斯为例，在充分竞争的环境下，市场上医疗保险公司虽然数目众多，但综合实力并不强大。为了维护公司利益，打击医疗欺诈，大多数中小医疗保险公司会选择将理赔审核业务进行综合外包，由专业人员组成的医疗保险赔偿服务中心对各保险公司重大可疑理赔项目的多方参与者及相关材料进行确认和审查。减少了医疗资源的浪费。
论文的被引频次不仅是学术研究成果价值的体现，而且还是学术影响力的重要指标〔1-2〕。高被引论文所展示的多为有影响的科研成果、学科的前沿问题、同行关注的热点问题等〔3-4〕。在期刊评价体系中，高被引论文的多少是评价期刊学术影响力高低的主要依据，因此，本文通过对《大理大学学报》高被引论文进行特征分析，以期了解其状况，进而提出改进措施，促进期刊良性可持续发展。
实现“医药分离”：澳大利亚采取医药分家的体制，在门诊方治疗面，患者去普通医疗诊所就诊，医生开具药方，病患根据药方去药店购药，而药店和医生以及诊所没有直接利益联系。在住院治疗方面，比如在公立医院，病人需要什么药品，现场提供什么药品；所有的药品使用仅限于病人在医院内住院手术的阶段，药品并不能被病人带离医院。出院之后的康复治疗，药品需自购。就医过程中医生无法通过虚开药品来套取医保资金。
信息不对称，竞争机制不完善：在医疗费用的报销和使用过程中，公众获取信息有限，医疗机构通常不会公布其重要的核心信息，社会公众无法获取足够及有效的重要信息且缺乏专用知识，难以实现有效监管。此外，医疗行业竞争机制的不完善也是产生问题的重要原因。民营医院与公立医院在竞争中仍旧处于弱势的地位。
τu—灌浆料的极限切应力，试块尺寸为40 mm×40 mm×160 mm的棱柱体的抗压强度，N/mm2；
信息公开，加强监管：信息公开是接受监督的前提，为了使社会监督更加有效，医疗机构应该公布医疗服务成本、数量、质量、收入等信息。信息公开有助于监管机构及公众对医疗服务提供者进行更全面的监督。目前我国的惩处力度不强，应全面加强监管，建立有力有效的惩处机制，只有通过严格有效的处罚措施，遏制骗保等行为。还是以澳大利亚为例，有些医生会谎报每天的接诊人数，从而获得高额的医保补助，每接诊50人，就能获得830澳币的医保补助。处罚力度大，骗保成本高。对于骗保的医生，轻则处以罚款、取消从医资格，严重的会被提起诉讼，承担刑事责任，使得当地的骗保情况较少。因而我国应该加强医保报销过程中违法违规行为的处罚力度，通过取消定点医疗机构资格、追究医疗机构负责人的形式责任，加大对医生资格的审查和监督，并对医保报销环节不规范的患者给予一定的处罚，减少其医患共谋行为。即通过加大违法行为的成本和处罚力度减少不规范行为。
加强从业人员职业道德建设：职业道德建设是社会进步的重要支撑，医务人员职业道德建设显得更加重要，加强医务人员的医德医风建设十分有必要。良好的医德医风是一种动力，促进医务人员更好地钻研业务，提高服务质量，形成正确和良好的职业观念，减少不规范的医疗服务提供行为。
【参考文献】
[1]陈醉，宋泽，张川川.医药分开改革的效果——基于医疗保险报销数据的经验分析[J].金融亚牛，2018（10）.
[2]王薇薇，石萍，郅元媛，等.医疗机构医保资金套取现象分析及其对策建议[J].黑龙江医药，2019（8）.
[3]黄春荣.探析医疗保险基金的监管机制[J].劳动保障世界，2019（6）.
[中图分类号] F763
[文献标识码] C
[文章编号] 2096-1995(2019)33-0229-01
作者简介： 曹海涛（1981-），男，陕西西安人，安徽大学管理学院讲师，研究方向：社会保障。