天津市天津医院 天津市 300211
摘要：随着新的医疗改革的深化，我们国家的基本医疗保险制度基本实现了全覆盖。医疗保险的质量直接关系到医院的服务水平和技术，乃至医院的生存和发展。在新形势下，医院的一项重要工作就是做好医保工作精细化管理，改善医院、患者以及医保机构之间的关系。精细化管理是医疗保险管理体制改革的发展趋势，也是提高医院管理层次的关键措施，能够使医保基金的利用更合理化，从而提高管理工作的效率和水平，让患者放心和满意，实现医院的能力和品牌的双提升。
关键词：医疗保险；管理体制；医保基金；精细化管理
近年来，我国人民的生活水平进一步提高，社会保障制度建设推进了新医改的进程。目前，我国的基本医疗已经惠及全民，随着医保范围的扩大，越来越多的区域选择了根据总额控制的医保支付方式。所谓总额控制是按照基金收支预算来实行的，这一做法使得以往按项目报销的粗放式管理退出历史舞台，而转向新的精细化管理阶段，这是新的机遇，也是新的挑战，医院的医疗保险管理水平必须进一步提高，才能适应这一新的阶段发展要求。
医院、患者、医疗保险是现代医疗体系的三要素，其中医院是中介和桥梁，只有桥梁作用发挥得好，三者才能实现良性互动和协调发展，从而推动基本医疗保险工作稳步向前发展，因此，医院在新医改政策下，如何做好精细化管理工作，提高医保的利用率，让患者满意，是今后医院管理工作面临的新的重要挑战和责任。
1 精细化管理的内涵
随着现代社会发展，社会分工越来越细，在管理上就要求生产和服务逐渐走向精细化，这是社会发展的必然要求。早在我国古代，就有“惟精惟一”的阐述，即精细化的意思。精细化的管理方式是比常规管理更深层次的管理模式，其规则更系统规范，标准更细致，并用信息化的手段将每个工作步骤都环环相扣、最大效度发挥作用，因此能够节约资源、提高质量，比以前粗放式管理更经济有效。鉴于此，很多发达国家已经率先尝试了这种管理方式，并取得了较理想的效果，精细化管理也逐渐被普遍认可和推广。
2 医疗保险存在的不足
医院、患者、医疗保险机构三者是相互影响、相互制约的，随着社会的发展，医改力度不变加大，这种制约影响作用越来越明显。其中，医保对医院的影响主要体现在以下几个方面：
2.1 医保政策标准复杂多样，实施中具有滞后性
我国人口众多、地域辽阔、管理层级较多，因此国家制定的医疗保险制度在各地区落地实施过程中，要结合当地实际情况制定配套的实施细则，这也造成了各地区在政策解读和实施中难免标注不统一和各种理解偏差，再加上部分患者不了解新政策，也不理解政策的具体含义和实施要求，不可避免就会产生矛盾和纠纷，而医院是连接医保和患者的桥梁，所以矛盾和纠纷会集中出现在医院里，这给医院造成了沉重的负担。
2.2 医疗费用逐步提高，医院难以控制医保使用额度
近年来，人民生活水平不断提高，对医疗服务的要求也越来越高，随着新医改的不断深入推进和新医疗设备和技术的应用，医疗服务的费用也水涨船高，而医保制度对群众的医疗费用的使用额度是有限制的，这也导致医院很难控制及完成医保指标任务。
2.3 传统的结算方式难以适应新技术的发展
社会的不断发展产生了新的技术和设备，这有利于提高医疗服务水平和质量，同时也引起服务成本的增加。目前普遍采用的是医保定额或预付的结算方式，由于医保政策对医保使用额度有限制，势必阻碍开展新技术和正确治疗方式的选择。
3 精细化医保管理的措施
3.1 加强医保工作的监管
医院的医保管理部门具有着多重责任，既要接受上级管理机构的指示领导，又要在患者不了解相关医保政策时及时给予政策解读和专门服务，同时还得在医院内部与其他科室配合协调，共同为医保政策的落地实施做出贡献，因此，医院的医保部门需要按照政策规定对医保患者的诊疗过程进行监督管理，这是其应尽职责，也是医保政策正确实施的关键和保障。医保监督管理工作做得好，有利于保护患者的合法权益，也有利于提高医保基金的利用率，更有利于医院自身的经济运行质量，因此，医院应该重视医保工作，提高医保管理部门的地位，并积极配合医保管理部门的工作，医保管理部门在履行其监督管理职责时，也应积极完善其管理制度，规范诊疗过程，在抓普遍问题的基础上不忽视难点问题，各个击破，以达到控制医疗费用不合理增长的效果。
图1 医保工作监管示意图
3.2 注重医保结算，规范医疗行为，提高医疗质量
目前，常见的医疗保险费用结算方式包括病种付费制、人头付费制、按床日付费、服务项目付费制以及总额预付费制等。选择合理的结算方式有利于医院因病施治，提高就医质量，控制医疗费用，合理医疗保险基金，进而合理配置医疗卫生资源。医疗机构、就医者和医疗保险管理机构要共同理顺和选择就医结算方式，规范医疗行为，提高医疗质量
3.3 加强医保政策宣传与培训工作
医保工作具有政策性强、涉及面广的特点，必须加强对其宣传和培训，才能让参保人员和医务人员及时、有效、准确地理解政策，了解医保动态，保证医保政策的顺利贯彻与执行。医院等医疗机构应通过采取发放宣传材料、医保知识和政策的专项讲座、内网信息平台等多形式、多渠道、全方位的措施，加强医保政策宣传力度，帮助患者及时有效了解掌握我国的医疗保险制度，合理制定诊疗方案。
表1 医院医保管理工作制度
3.4 做好物价管理，确保医保费用公开透明
要正确辨别医药药品和自费药品，规范医保药品的价格并严格按照价格收费。在收费时还要注意费用透明度，让患者了解每项收费的清单和数额，实行自费项目签字制度，保证患者的每笔支出都心中有数，也减少了重复检查等不合理收费情况的发生，保障了患者的权益。
3.5 加强药品专项费用治理工作
在临床诊疗中，用药与疾病的诊断要一致，正确规范使用药品及其数量，合理用药。要定时监控高耗量药品以及问题较大的辅助治疗类药品的使用情况，发现情况及时应对，以避免不合理用药情况的发生，必要时可以对相关工作人员进行培训和适当的奖惩措施。
3.6 妥善奖惩，提高精细化管理的主动性
将医保工作纳入综合考评中，并将考评结果公示，对考评优秀的科室进行奖励、对不合格的科室进行适当的批评和经济处罚，以激发精细化管理的主动性，提高医保服务的质量和效率，增强医保工作的综合管理水平。
3.7 立足“大医保”新观念，促成相互协作的医保管理机制的建立
现有医疗机构和医保管理部门在工作中并没有实现完善的协调和相互配合，各自有着有适合劣势，不能保证医保的公平性和普适性，“大医保”新观念应运而生，树立“大医保”观念能纵观全局，改善医疗机构和医保部门的劣势，实现二者的有机统一，以实现全社会医保的公平性和普适性。在此基础上，要通过加强市场约束和内外监督等手段，推进医保信息公开透明，构建互联、共享的“大医保”数据库，形成医院和医疗机构的信息共享平台，实现医保信息和医疗方案的公开化、及时化和畅通化，使医保管理向有序化、规范化和共享化发展。
4结语
总而言之，医院及医疗机构的医保管理是一个复杂的系统性的工作，只有强化其精细化管理，及时规范和制止不合理的医疗行为，将精细化管理理念贯彻至医疗保险管理的整个环节中，以就医者的需求为目标，积极倡导人性化、满意化的服务理念，做到用心以善，治理从严，才能促进医保管理工作的有效实施，实现医院的可持续发展，进而全面提升医保管理的水平和能力。
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论文作者:武贵欣
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第12期
论文发表时间:2018/7/17
标签：医保论文; 医院论文; 精细化论文; 医疗保险论文; 患者论文; 政策论文; 工作论文; 《中国误诊学杂志》2018年第12期论文;