张素娟 王冬梅 张爱梅 丁萍
安徽医科大学第一附属医院普外科胃肠外科 230022
摘要：目的：加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是1997年由丹麦医生Kehlet等[1] 提出的，到今天为止已有近20年。其多学科、多模式围术期康复干预的理念已经获得了全世界外科界的广泛认可。其主旨是围手术期以循证医学证据为依据，多学科通力合作，优化各项处理措施，以改善患者预后，缩短围术期住院时间，减少并发症。这一系列有效措施是在微创手术、麻醉、护理等多学科紧密合作的基础上体现的。目前该理念，被广泛应用到外科各类手术中，是一种有效的临床护理模式[2]。
关键词：快速康复外科（ERAS）；胃肠肿瘤；围手术期；护理
ERAS主要从3个方面减少手术应激：（1）术前准备方法的改进，包括术前评估、术前充分的心理辅导及能量储备准备；（2）术中更好的麻醉及微创外科技术以减少手术的应激；（3）强化术后康复治疗，包括止痛、早期下床活动及早进食、早期拔管等。显然，加速康复治疗优越的预后，使它成为未来外科学的发展方向。加速康复外科治疗需要良好的合作团队，包括优秀手术医生、麻醉医生、手术室护士和病房护士的协调工作。护理工作贯穿FTS的全过程，是ERAS取得成功的关键因素之一。ERAS护理指通过采取一系列围手术期护理措施，减少手术应激反应，减轻患者痛苦，降低术后并发症，促进康复，降低死亡率[3]。本文就术前、术中、术后和出院随访方面，加速康复外科在消化道肿瘤患者中的护理要点综述如下。
1.术前护理
1.1 术前评估
收集患者的相关资料进行多学科讨论[4]，手术前由具有心里咨询师资格的专职护士评估患者心理状态、性格特征以及对疾病认识，评估患者是否合并有神经系统疾病、心肺疾患、低蛋白血症等，对于高龄及基础状态差的患者，加强术前心肺功能锻炼以增加其对手术的耐受性，降低手术风险。
1.2 术前宣教和心理护理
术前向患者和家属详细介绍加速康复外科治疗的意义、解释围手术期采用的一系列新方法的目的、告知康复各阶段所需的时间等，有针对性地进行心理疏导。可根据患者的性格提供个性化的护理服务，关注患者的情绪状态，对存在抑郁、焦虑的患者进行积极干预[5]。
1.3 术前饮食指导
传统胃肠外科择期手术，术前12h禁食，4h禁饮，主要是防止术中胃内容物反流误吸导致窒息和肺部感染。然而，正常功能的胃在进食固体食物6h、液体2h后即可排空。
1.4 肠道准备
传统胃肠外科手术前常规进行肠道准备，如进行肠道内容物的清量，而其他微生物包括致病菌却未发生变化。且口服大量抗生素或者泻药等溶液会增加术前、术中应激反应和术后腹腔感染、吻合口感染的发生率。李建男等在肠道准备的随机对照研究中发现，不进行肠道准备的患者肠道质量更好，肠壁水肿更轻，肠壁组织脆弱性减弱，术中出血更少[6]。由此可见，肠道准备已不作为ERAS护理的术前常规准备。
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2. 术中护理
2.1 术中保温
围手术期静注大量低温液体、手术暴露时间长、开腹创面大，热量丢失多、手术室温度偏低，冲洗液未加温、麻醉肌肉松弛后均会减少机体产热，抑制体温调节的防御反应，导致术中或术后出现低体温现象。保温措施有：规范手术室的温湿度，呼吸器加温，术野以外身体盖双层大单、加盖充气式保温毯，输液前用加温器将液体加温等。刚从血库取回的血液，在病情允许的情况下，在室温下放置10～15 min后再输入，如需立即输入，应用恒温器加温输入，使患者术中的体温维持在37℃左右为宜。
2.2 严格的术中输液
胃肠肿瘤手术均是全麻手术，全麻药物可引起外周容量血管扩张，导致血管内容量相对不足及低血压，如过多、过快的输液还可引起输液量过多。有研究表明，术中严格的控制性静脉输液，可以显著降低术后并发症，缩短住院时间。这就需要护理人员术中严密观测患者生命体征和尿量的变化，密切配合麻醉医生控制好输液量和速度。
3. 术后护理
3.1 疼痛护理
疼痛是患者术后最常见的症状，影响患者的康复。良好的镇痛可以有效减少术后疼痛带来的不良应激，利于患者早期活动和早期进食，减少心、肺、凝血等多器官系统并发症的发生。ERAS倡导多模式术后镇痛，由麻醉师经硬膜外或静脉途径安置镇痛泵，也可同时采用患者自控镇痛泵等。
3.2 早期康复活动
术后长期卧床休息会增加患者肌肉费用性萎缩、降低肌肉强度，损害肺功能及组织氧化能力、加重静脉淤滞及血栓形成。在ERAS理念下，在合理止痛的基础上，积极鼓励患者进行功能性锻炼，为患者制定术后12、24、48h下床活动计划表。
3.3 早期进食护理
术后尽快恢复正常饮食是ERAS的重要环节。ERAS提倡胃肠道肿瘤手术不放置胃肠减压管及早期进食等理念，鼓励患者在术后4h便可经口进食，即使是吻合重建肠道手术病人，在术后6 h 便可开始经口进流质饮食。早期恢复口服饮食（术后4 h 即可进清流质）可以减少腹胀、腹腔感染等并发症，缩短住院时间，并不增加吻合口漏的发生率。张素娟等报道，消化道肿瘤切除术后早期咀嚼口香糖，有利于患者胃肠功能的恢复，加快了康复速度，缩短了住院时间，加速了医疗资源的优化配置[7]。
4. 出院后随访
ERAS出院的标准为生命体征正常，口服止痛药能止痛，进食固体饮食，无需静脉补液，可自主活动，切口无渗出、感染或裂开，所在社区有一定的护理条件，患者愿意并希望回家。居家延续管理是对患者治疗、护理的延续，可通过电话随访、QQ群、微信群、医为APP随访等来实现，由护士长监管，专人具体实施，医生担任顾问专家，对回访过程中的相关问题给于专业解答，为患者的安全提供保障，来提高患者的满意度。此外，ERAS护理还提倡建立24 h再入院“绿色通道”，以确保患者的生命安全。
总结：
现在ERAS理念和措施已在外科许多疾病的治疗中获得成功，通过多学科深入合作，多模式控制围手术期的病理生理变化，减少手术所致的应激反应和可能发生的术后并发症，从而加速术后康复。ERAS是一个多学科协作的过程，不仅包括外科医生、麻醉师、康复治疗师、护士，也包括患者及家属的积极参与，是多个措施的联合应用，良好而完善的组织实施是保证其成功的重要前提。目前很多研究仅局限于无合并症的胃肠手术的患者或只对ERAS 理念中的某一点或几点进行研究、探讨。我们相信随着研究的不断深入和方法的不断改进，期望通过多学科合力，ERAS在消化道肿瘤外科的应用会更加完善，逐渐成为外科学未来发展的方向，实现“无疼痛和无风险” 的最终目标。
参考文献：
[1]KehleWimoreDW.Evidence-basedsurgicalcareandtheevolutionoffast-tracksurgery[J].AnnSurg，2008，248（2）：189-198.doi：10.1097/SLA.0b013e31817f2c1a.
[2]许栁琴，陈瑜，郭秋娟，等.快速康复外科护理与传统护理在腹腔镜胆囊切除术围手术期的应用研究[J].护理研究[J]，2016，31（11）：1008-1010.
[3]孔祥红.快速康复外科护理在结直肠癌围手术期的应用[J].护理研究，2012，19（4）：123-126.
[4]杜永红，张雪芳，张莉，等.腹腔镜结直肠肿瘤手术快速康复的护理[J]. 护士进修杂志，2012，27（4）：344-345.
[5]赵彩萍，方建群，李媛，等.胃癌患者希望水平与人格特征、焦虑抑郁情绪的相关性研究[J].中华护理杂志，2012，47（1）：65-67.
[6]李建男，赖玮婧，邰阳，等.低位/超低位切除术前快速肠道准备方案的随机对照研究[J].腹部外科，2010，23（6）：363-365.
[7]张素娟，丁萍，崔家云.等.术后早期的咀嚼运动对消化道肿瘤患者胃肠功能恢复的影响[J]. 护理实践与研究，2015，12（1）：43-44.
论文作者:张素娟,王冬梅,张爱梅,丁萍
论文发表刊物:《健康世界》2018年18期
论文发表时间:2018/11/15
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