江阴市中医院江苏无锡 214400
【摘要】报告一例高工作业时坠落致多发伤患者的护理过程。依靠整体护理，着眼全局，多学科合作，治疗护理现有疾病，预防并发症，严密观察，使患者入住ICU八天后转至普通病房。
【关键词】高空作业坠落；多发伤；休克；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-06-387-01
随着社会的发展，高层建筑在城市中的不断增多，高处坠落伤已成为一种常见的损伤。[1]特点为：病情重、变化快；漏诊率、死亡率、休克发生率及并发症发生率高，随时有生命危险。因此，医护人员应严密配合，及时发现病情变化，尽早正确诊断及治疗，降低致残率和死亡率。我院于2016年2月成功救治一例高处坠落多发伤的患者，现将护理总结报告如下：
1病例介绍
患者男，53岁，因“高处坠落致头部外伤伴神志不清一小时”由急诊拟“硬膜下血肿、弥散性轴索损伤”收住入ICU，入科时生命体征为体温36.8℃，心率102次/分，呼吸15次/分，血压104/56mmHg，SPO2100%，神志浅昏迷，GCS评分8分，右侧瞳孔3mm，对光反应灵敏，左侧瞳孔4mm，对光反应迟钝，CT示：左颞硬膜外出血，颅底骨折，左侧多发肋骨骨折，左肺挫伤，左侧胸腔积液，左侧肩胛骨骨折，右侧腹腔不规则软组织密度影，考虑肠系膜撕裂可能。随后予患者CVP、ABP监测，纠正休克。在经过控制颅内出血，高流量通气保护，CRRT治疗，胸腔闭式引流等治疗后，患者予入科第八天转入普通病房。
2护理
2.1抗休克治疗
2.1.1止血 患者入科时血常规：红细胞4.00，左颞硬膜外出血，左侧胸腔积液，右侧腹腔不规则软组织密度影，考虑血肿，立即遵医嘱予患者巴曲亭2KU静推，卡络磺钠注射液静滴，在扩容时及时监测血压及CVP，2小时后复查两次CT，颅内出血未增加，腹部血肿局限，排除肠系膜撕裂。
2.1.2容量管理 肺挫伤合并失血性休克容量复苏时，如果输注大量含钠溶液，不仅对挫伤肺有损害，对健侧肺亦有同样影响。Cohn表明小量高渗盐水并不能减轻肺的损害和明显改善肺功能，因而在复苏时仍应限制水分及晶体液输入，适量应用白蛋白、血浆及全血，如已输入大量体液，可给予利尿剂。速尿能减轻肺静脉收缩，先降低肺毛细血管静水压，产生利尿效果[2]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者左肺挫伤，入科时CVP为0-1mmHg，补液试验后CVP上升，后予代血浆溶液扩容，稳定后严格控制每小时入量，约65~80ml/h，给予微量泵及输液泵控制每小时入量，并做好书面记录，及时交接班。后行CRRT治疗，为无肝素抗凝，需每小时冲管，扣除每小时冲入量，按照CVP数值，遵医嘱调节每小时脱水量，精确计算，使每小时液体总平衡达标。
2.2严密神志观察脑外伤患者需严密观察神志及瞳孔情况，每小时评估GCS评分，若使用镇痛镇静药，需观察患者心率、血压、MAP的变化。患者入科时呈中昏迷，GCS评分8分，右侧瞳孔3mm，对光反应灵敏，左侧瞳孔4mm，对光反应迟钝，给予持续心电监护，患者烦躁不安，RASS评分为2分，给予吗啡0.8mg/h维持静脉泵入镇痛，右美托咪定40ug/h维持静脉泵入镇静，每小时观察患者瞳孔变化，评估神志情况，在给予患者刺激性操作时（如翻身）观察有无肢体活动及面部表情，细致观察，及时发现，汇报医生，控制RASS评分在-1~0分。经过治疗予护理，患者入科第二日GCS10分，神志为朦胧，第三日GCS14分，神志改为嗜睡，第四日停右美托咪定。
2.3预防呼吸衰竭经鼻高流量吸氧提供低水平的PEEP，改善呼吸，已成为治疗呼衰的常见方法[3]。该患者肺挫伤合并胸腔积液，为防止出现呼吸衰竭，早期就予以高流量湿化治疗仪供氧，调节氧浓度为36%，气流量为45L/min，密切监测氧饱和度、氧分压及患者鼻黏膜，根据患者氧分压及氧合指数调节氧浓度及参数。患者至转科未出现呼吸衰竭，鼻黏膜未破损。
2.4安全管理
2.4.1CRRT 行CRRT需放置中心静脉导管时，环路管道的固定及通畅是保证治疗顺利进行的首要条件。本例患者采取右股静脉置管行CRRT治疗，固定良好，翻身时予保护。该患者采取无肝素抗凝，预冲液内不加肝素，防止颅内及胸腹腔再出血，血流速为180ml/h，采取前置换，流速为3500ml/h，提高滤器使用寿命，减少管路更换。按照CVP数值，遵医嘱调节每小时脱水量，精确计算，使每小时液体总平衡达标，并每小时监测尿量。行CRRT 52h后肾功能恢复，停CRRT治疗。
2.4.2预防骨折处二次伤害患者左侧多发肋骨骨折及左侧肩胛骨骨折，予胸部多头带加压包扎，勿向左侧翻身，减少左侧拍背，并做好患者右侧的皮肤护理，避免出现压疮，每班评Braden评分。
3总结
多发伤一旦出现并发症，应尽早发现并处理，防止进一步的加重，改善预后。各项专科操作的有效实施与护理质量密切相关。护理小组成员均由经过严格正规技术培训相关人员组成，经过精心的治疗与护理，该例患者未发生出血、栓塞、感染、溶血等并发症。
参考文献
[1]张巧珍.严重创伤患者的急救与护理[J].解放军护理杂志,2004,21（1）：69-70
[2]CohnSM,FisherBT,RosenfieldAT,etal.Resuscitation of pulmo-nary contusion : hypertonic saline is not beneficial[ J ].Shock,1997, 8(4) : 292 -299
[3]Yusuke Chikata PhD, Masayo Izawa MD, Nao Okuda MD, Taiga Itagaki MD,Emiko Nakataki MD, Mutsuo Onodera MD, Hideaki Imanaka MD,and Masaji Nishimura MD.Humidification Performance of Two High-FlowNasal Cannula Devices: A Bench Study[J].RESPIRATORY CARE,2014,59(8):1186-1190
论文作者:薛炜蔚
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第6期
论文发表时间:2016/8/26
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