张成华
齐齐哈尔泰来县江桥蒙古族镇卫生院 162407
【摘 要】目的：探讨并研究妊娠合并急性阑尾炎的临床效果。方法：此次研究的对象是选择2010年6月至2015年5月我院共急诊手术治疗妊娠合并急性阑尾炎66例，将其临床资料进行回顾性分析。对于妊娠早、中、晚期合并急性阑尾炎均采取手术治疗，应用抗生素，根据不同孕期，采用不同手术切口和手术方式，并进行效果分析。结果：本组66例，早期手术16例，中期手术36例，晚期手术14例。其中6例晚期妊娠患者，由于伴有腹膜炎而先行剖宫产而后行阑尾切除术，术后放置腹腔引流。本组一期愈合61例，二期愈合5例。并发症：切口脂肪液化3例，切口感染2例，早产3例，均存活。全组无孕妇及胎儿死亡病例。结论：对于妊娠合并急性阑尾炎病例，积极手术治疗，应用光谱抗生素，加强护理，可以降低并发症及死亡率。
【关键词】 妊娠；急性阑尾炎；阑尾切除术；抗生素；鉴别诊断
急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科合并症之一。由于妊娠中、晚期的生理性变化，阑尾位置亦随之变化，其临床体征与非孕期不一致，诊断较非孕期相对困难，临床误诊率较高[1]，2010年6月至2015年5月我院共急诊手术治疗妊娠合并急性阑尾炎66例，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组66例，年龄22～38岁，平均32岁；初产妇28例，经产妇38例。妊娠早期（12周以内）16例，中期（13～27周）36例、晚期（28周以上）14例；病程：2～24h，平均4h。临床表现：早期妊娠病例，与非孕期阑尾炎症状基本相同，表现胃腹痛及转移性右下腹疼痛、恶心、呕吐、发热，右下腹压痛或肌紧张及局灶性反跳痛，实验室检查白细胞增高。50例中、晚期妊娠患者，腹痛症状不典型，压痛不明显，无明显转移性右下腹痛，腹痛偏右后上部位，如右侧腰部，压痛点较高，实验室检查白细胞增高大于1.5×109/L。
1.2 治疗方法
抗感染，连续硬膜外麻醉，阑尾切除术。
1.2.1 不同妊娠分期合并急性阑尾炎的治疗选择 对于妊娠早期，诊断明确的选择麦氏切口，诊断不能肯定者选择旁正中切口，对于中晚期妊娠阑尾炎患者，则选择疼痛最明显处切口。如子宫体较大，可采用右臀部抬高30°～40°或左侧卧位，便于暴露阑尾[1]。阑尾切除后原则上不放置腹腔引流管，如果腹腔炎症严重而局限，阑尾穿孔，盲肠壁水肿应在其附近放置引流。对于具有以下情况患者，亦先行剖宫产，再行阑尾切除术：1）阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重，子宫及胎盘已有感染征象；2）近预产期或者胎儿基本成熟，具备体外生存条件；3）病情危重危及孕妇生命而术中暴露阑尾困难。
1.2.2 抗生素应用及选择 对于妊娠合并急性阑尾炎者，必须合理选用抗生素。可以选用甲硝唑、青霉素、氨苄青霉素、头孢霉素等，禁用对胎儿有影响的药物。并常规给予保胎药物，根据不同时期给予黄体酮肌注，维生素E口服等。
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2 结果
本组66例，早期手术16例，中期手术36例，晚期手术14例。其中6例晚期妊娠，由于伴有腹膜炎而先行剖宫产而后行阑尾切除术，术后放置腹腔引流。本组一期愈合61例，二期愈合5例。并发症：切口脂肪液化3例，切口感染2例，早产3例，均存活。全组无孕妇及胎儿死亡病例。
3 讨论
妊娠期合并急性阑尾炎是最常见的外科合并症之一。据文献报道，妊娠期因消化系统外科急腹症而开腹手术的病例中，急性阑尾炎占2/3。孕期急性阑尾炎的发病率为1/1000～1/2000，其中80%发生在妊娠中晚期[1]。由于妊娠中晚期阑尾位置改变，临床表现及体征与非妊娠期差异很大，给临床诊断造成一定困难，使误诊率增高，特别是中晚期妊娠，孕妇死亡率可高达4.3%，较非孕期阑尾炎高2%，在无其他并发症的阑尾炎中，流产率高达3.5%。因此，早期诊断，及时处理对于预后有重要意义[2-4]。
3.1 妊娠合并急性阑尾炎的临床特点及原因[1]
妊娠并不诱发阑尾炎，但妊娠期由于阑尾位置的改变，阑尾炎的症状体征常不典型，炎症不易包裹与局限，常形成腹膜炎。阑尾炎穿孔继发弥漫性腹膜炎较非孕期多1.5～3.5倍。其原因是：1）妊娠期盆腔血液及淋巴循环旺盛，毛细血管通透性增强，组织蛋白溶解能力加强。2）增大子宫将腹壁与炎症的阑尾分开，减少了壁层腹膜刺激，腹壁防卫能力减弱。腹膜刺激征表现不甚明显，临床体征与实际病情不符，容易漏诊，延误最佳治疗时机。3）大网膜被增大的子宫推移，一旦穿孔难以包裹炎症，不易使炎症局限，而造成弥漫性腹膜炎。4）若炎症波及子宫浆膜，可诱发子宫收缩，而宫缩又导致炎症扩散等。
3.2 妊娠合并急性阑尾炎的手术时机选择
妊娠早期（12周以内），不论其临床表现轻重，均应手术治疗，术式与非妊娠病例基本相同；妊娠中期（13～27周），此时手术治疗的安全系数也比妊娠早期大，一般认为此时是手术切除阑尾的最佳时机，所以主张手术治疗，可以选择右侧臀部抬高的侧卧位，手术切口以痛点准，这样可以减少对子宫的牵拉，并有利于防止仰卧位低血压综合征发生；妊娠晚期合并急性阑尾炎，应积极手术治疗，即使因手术刺激引起早产，绝大多数婴儿也能成活，手术对孕妇的影响也不大，如果近预产期或者胎儿基本成熟，并且阑尾炎症较重或穿孔者，应先行剖宫产而后行阑尾切除，并放置引流，预防盆腔感染或积血。总之，治疗原则为一经确诊，给予足量广谱抗生素，尽快手术治疗。其目的是避免病情迅速发展，一旦并发阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎，对母婴均会造成严重后果[4-5]。
3.3 妊娠期急性阑尾炎的不同时期鉴别诊断
妊娠早期，若临床表现典型，不难诊断，但需与右侧输卵管妊娠破裂，右侧卵巢囊肿蒂扭转相鉴别。妊娠中期，急性阑尾炎发生率较高，阑尾上移明显，应与右侧卵巢肿蒂扭转、右侧输尿管结石，急性胆囊炎等相鉴别。妊娠晚期，妊娠子宫充满腹腔，阑尾明显向外上方移位，腹痛在上腹部，需与重型胎盘早剥和子宫肌瘤红色变鉴别。
总之，妊娠合并急性阑尾炎不同于一般阑尾炎，应引起高度重视，最大限度减低误诊率，必要时可以剖腹探查[1]。
参考文献：
[1] 丰有吉，沈铿.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：156-158.
[2] 刘伟颂.妊娠合并急性阑尾炎39例临床效果探究[J].吉林医学，2014，35（10）：2142-2143.
[3] 张兵，中晚期妊娠合并急性阑尾炎的早期手术治疗22例体会[J].中国当代医药，2011，18（24）：220-221.
[4] 姜鸿雁.中晚期妊娠合并急性阑尾炎早期手术治疗27例分析[J].中国误诊学杂志，2012，12（14）：3716-3717.
[5] 张朝锋，侯林都，刘瑞丽，等.35例妊娠合并急性阑尾炎的围手术期治疗与分析[J].中华全科医学，2014，12（04）：596.
论文作者:张成华
论文发表刊物:《航空军医》2016年第12期
论文发表时间:2016/7/22
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