张彦选 李明 房军 曲青山 苗书斋 蒋欣 王振璞
【摘 要】 目的 探讨持续性血液透析滤过（Continuous Hemodiafiltration, CHDF）在治疗移植肾功能延迟恢复（Delayed Graft Function, DGF）中的应用。方法 分析了2002年10月～2014年06月期间72例DGF患者分别应用CHDF（n=49）和血液透析滤过（Hemodiafiltration,HDF）（n=23）的疗效，分别称为CHDF组和HDF组。CHDF组的患者透析时间为8-12小时，HDF组的患者透析时间为4-5小时，均为隔天一次透析，透析至尿量恢复至1500ml以上。定期复查血清C-反应蛋白（CRP）和白细胞介素-6（IL-6）、肝肾功能、电解质、血尿常规及移植肾彩超。结果 随访1年，49例行CHDF患者中移植肾功能全部恢复，平均透析了6.52±2.31次；23例行HDF的患者中1例因肺部感染、1例因移植肾破裂被迫切除移植肾，平均透析了9.16±5.07次，二者平均透析次数差异有显著性（P＜0.05）。在CHDF组中透析低血压的发生率为9.6％明显较HDF组18.9％低，二者差异有显著性（P＜0.05）。在CHDF组中，心律失常的发生率为13.7％，HDF组为26.3％，二者差异有显著性（P＜0.05）。DGF发生时两组患者血清CRP和IL-6水平明显升高，透析三次后血清CRP和IL-6水平降低，10天后CHDF组CRP和IL-6水平明显较HDF组低（P＜0.05）。移植肾功能恢复的时间分别是（11.30±2.85）d和（13.47±7.26）d，二者差异有显著性（P＜0.05）。在CHDF组中，患者透析平均费用为（26513.76±1652.39）元，HDF组为（15228.40±981.62）元，二者差异有显著性（P＜0.001）。结论 CHDF在治疗DGF时血液动力学稳定，造成低血压、心律失常的机会少，能有效减轻炎症反应，缩短移植肾功能恢复的时间，提高移植肾的存活率；但CHDF组费用明显高于HDF组，会增加患者医疗费用。
【关键词】 血液透析滤过； 持续性血液透析滤过； 肾移植； 移植物功能延迟恢复； C-反应蛋白； 白细胞介素-6
随着心脑死亡捐献供体的增多，供体质量较司法供体差，出现移植肾功能延迟恢复(delayed graft function, DGF)的机率大大增加。DGF是肾移植术后严重的并发症，对患者的身心打击较大，是影响肾移植近期和远期效果的重要因素。如何平稳渡过这段无尿或少尿期,对移植肾功能的顺利恢复非常重要。既往本院多采用常规血液透析的方法，自2002年10月～2014年06月49例DGF患者应用持续性血液透析滤过治疗，获得了良好的效果。现报告如下：
资料与方法
1.一般资料 选择2002年10月～2014年06月在我院行肾移植术后发生DGF的患者72例，肾脏替代治疗应用持续性血液透析滤过（CHDF组 n=49）和血液透析滤过（HDF组 n=23）。CHDF组，男34例，女15例，年龄(41.7±11.3)岁，原发病为慢性肾小球肾炎21例，糖尿病肾病15例，高血压肾病13例；HLA抗原错配1个3例，错配2个11例，错配3个26例，错配4个9例。HDF组，男19例，女4例，年龄(43.2±9.7)岁，原发病为慢性肾小球肾炎18例，糖尿病肾病4例，高血压肾病1例；HLA抗原错配1个2例，错配2个5例，错配3个11例，错配4个5例。两组均为尸体供肾，供受者的ABO血型相同，群体反应性抗体、淋巴细胞毒性试验均为阴性。
2.术后免疫抑制方案 CHDF组CsA+MMF+Pred 12例，FK506+MMF+ Pred 37例；HDF组CsA+MMF+Pred9例，FK506+MMF+Pred 14例。
3.术后管理 术后给予心电监护、补液、抗炎、护肝、护胃及常规护理。术后1、7、10天及肾功能正常时查肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血尿常规，C-反应蛋白（CRP）和白细胞介素-6（IL-6）水平，FK506、CsA血浓度检测及移植肾B超。并记录透析次数、透析费用、肾功能恢复正常的时间。并发症主要记录透析时低血压、心律失常的发生率、感染、消化道副作用。
4.统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验。
结 果
1.一般情况 CHDF组与HDF组一般情况见表1。
讨 论
DGF是肾移植术后早期的并发症, 定义有多种,大多数学者使用肾移植术后1周内需要透析这一定义[1]。表现为尿量减少，对利尿剂不敏感，出现蛋白尿和血尿，每日尿量减少，血压增高，移植肾肿大、压痛，伴有不同程度乏力、腹胀、头痛、食欲减退、肾功能不恢复等。DGF的发生是由多因素导致的，大多由缺血再灌注损伤和排斥反应等原因所致；急性和加速性排斥反应均可引起移植肾功能受损和延迟恢复，DGF与急性排斥反应关系密切，两者互为因果，易造成恶性循环，影响移植肾的远期预后[2]。国外资料显示DGF的病理诊断多为急性肾小管坏死（ATN），其所合并急性排斥反应（AR）的发生率可达25％一40％[ 3|。其原因可能是缺血再灌注损伤可引起组织相容性抗原上调，暴露共刺激和粘膜分子，同时一氧化氮在损伤和免疫激活间产生链接而发生各种免疫损伤，从而导致AR，此时对移植肾的损害进一步加重[4]。
如何平稳渡过这段无尿或少尿期，治疗过程中维持血液动力学的稳定，保持移植肾的有效灌注对移植肾功能的恢复是至关重要的。及时为其选择最佳的透析方式，对促进移植肾功能的恢复，减少术后早期并发症的发生有重要的意义。国外有研究表明，发生DGF后普通的血液透析剂量对于DGF患者是不充分的，可使移植肾脏功能恢复时间延长[5]。常规血液透析虽可有效清除小分子物质，但对中分子物质如一些细胞因子等清除有限，且血流动力学不稳定，治疗过程中容易引起低血压、心律失常、失衡综合征等，不利于移植肾功能恢复。我们的观察也证实了这一点。
肾移植术后应用大剂量免疫抑制剂，加上DGF加重了内环境的紊乱，使并发症增加；我们观察到两组胃肠道功能紊乱和感染的增加，但HDF组的肺部感染、胃肠道功能紊乱及低血压、心律失常的发生率都比CHDF组高，两组比较差异有显著性。这可能是CHDF能有效改善氧利用度，减轻了组织间质水肿、减轻肺损伤，提高氧及二氧化碳的交换率，改善微循环使组织细胞氧摄入增加。也可能是由于排除了抑制组织细胞摄取氧的体液介质[6]，在移植肾出现急性排斥反应或缺血再灌注损伤时，各种炎症细胞因子被激活，主要作用是募集、趋化和激活炎症细胞，继而损伤移植肾[7]。我们观察到CHDF组的肾存活率高，在透析后，CHDF组中其血清CRP和IL-6水平显著低于HDF组；这可能与CHDF通过滤过和吸附机制清除细胞因子、炎症介质，具有高效清除血液中代谢废物的功能，且连续、缓慢地清理体内过多的水，对血流动力影响小，能保持心肾功能的稳定有关[8]。国内亦有对术后发生DGF的患者，应用CRRT治疗，对于控制感染和减少并发症发生，促进肾功能恢复方面都取得良好效果[9]。
我们的研究表明：CHDF在治疗DGF时血液动力学稳定，造成低血压、心律失常的机会少，能有效减轻炎症反应，缩短移植肾功能恢复的时间，提高移植肾的存活率；对术后早期有合并血循环不稳定或急性左心衰、体液负荷过多的DGF患者建议采用CHDF治疗，充分估计并可实时调节超滤量，避免超滤过多、透析中或透析后出现低血压，加重肾小管坏死程度，从而使DGF患者早日康复。虽然CHDF组费用明显高于HDF组，会增加患者医疗费用；但其缩短DGF过程，提高了肾存活率、减少了并发症的发生率，“利”远远大于“弊”。
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论文作者:张彦选,李明,房军,曲青山,苗书斋,蒋欣,王振璞
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/19
标签：肾功能论文; 患者论文; 术后论文; 血液论文; 低血压论文; 心律失常论文; 并发症论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期论文;