韩晓峰
（甘肃省静宁县中医院医疗质量管理科743400）
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）06-0121-02
随着社会体制改革的进一步深化，诸多卫生法律、法规的相继出台、完善，全社会人口组成结构的变化，医疗环境发生了剧大的变化。临床检查方法日新月异，过度药物治疗司空见惯，增加病人经济负担，构成了“看病难、看病怪”的重要因素。我想浅谈一下新医疗环境下的临床检查与药物治疗。旨在使同仁们进一步认识新的医疗环境，合理应用临床检查和药物治疗， 和谐医患关系，逐步解决“看病难、看病怪”这个焦点问题。
1 新的医疗环境
1.1 严峻的宏观现状 随着现代医学和信息技术的迅猛发展、社会综合期望值的增高、人口老龄化及众多现代公共卫生问题的出现，导致医疗卫生资源的供求关系日趋紧张。如何科学、合理、客观、有效地利用现有医疗资源解决诸多卫生问题是整个医学界面临的严峻挑战。医疗环境越是具有竞争性，分享有限资源的要求就越大。只有在政府宏观管理的正确指导下， 通过最大限度地满足患者的需求，才可能有效地对应医疗环境中供需双方之间的各种不稳定因素，寻求健康稳定的发展。
1.2 医患关系不和谐
1.2.1 供需存在矛盾，保障又难“指望” 当前我国卫生资源由于总量不足，分布不均衡，结构不合理，导致卫生资源供给不能满足公众的医疗需求，特别是优质卫生资源不足，是长期存在的突出问题。一方面，医疗资源向大城市高度集中，造成了“高水平、低覆盖”的扭曲结构，另一方面，医疗保障体系发展不均衡，造成了我国医疗资源浪费和看病难并存的怪现象。自费患者承受着生理、心理和经济的三重负担，最终可能演化为医患矛盾。
1.2.2 法制不健全，维权意识差距大 法制不健全主要体现在三个方面：医患之间法制意识存在差异，规范医疗市场活动的法制不健全，处理医疗纠纷的法律不健全。当前，患者消费意识和维权意识在增强，而医护人员尊重患者的知情同意权、隐私权、话语权等意识依然薄弱。同时，由于相关法律之间的不协调甚至存在矛盾，一但发生医疗纠纷，在解决上就往往会遇到尴尬局面，对司法机构和仲裁机构不信任，导致一些患者及其家属不寻求正规渠道解决问题，而是报复医院或医生。
1.2.3 服务意识不强，医患沟通不畅 医疗服务是第三产业的一种，是以医务人员的技能和活动为患者提供医疗健康服务， 这种服务离不开沟通和交流，离不开多方面的合作。医疗服务意识的淡漠，必然只偏重医疗服务的技能等方面的提供，会顾此失彼，难以实现和谐的医患关系。医患沟通的障碍是医患矛盾的一个重要的内在机制，其重要原因在于医患信息不对称， 医患关系物、币化，沟通缺乏艺术及人文关怀。
1.2.4 不满意的医生，难让患者满意 一项调查显示，只有27% 的医生对当前的执业环境基本满意，医院级别越高，对执业环境不满意的医生所占的比例呈增高趋势。在中高级职称医生中，近七成医生对当前执业环境评价不高，48.6% 的医生没有职业自豪感和成就感。如果医生对自己的职业环境不满意的话，就不可能投入满腔的热情和精力，医患双方相互防范这根弦就绷得很紧，稍有不慎就会发生冲突。
1.3 “看病难、看病贵”成焦点 从年初到岁末，看病难、看病贵成为行业内外谈论最多的话题。近8 年来，平均每年门诊费用增长13%，住院费用增长11%，都超过了居民收入增长的幅度。由于经济原因，我国有48.9% 的群众有病不去就诊， 有29.6% 的患者应住院而不住院。
1.4 国家决心大，底子薄，但愿诚心能够得到诚效
1.4.1 万名医师支援农村卫生工程 2005 年4 月28 日，卫生部启动“万名医师支援农村卫生工程”，3 年内选派万余名城市医师到县医院和乡镇卫生院，开展医疗卫生服务和技术培训，并逐渐形成一项制度。每派出一名医生，政府一年补助2.4 万元。与以往城市支援农村不同的是，此项工程强化和界定了政府在发展农村卫生事业方面的责任，在经费、责任落实、组织动作模式、绩效考评等制度建设层面进行了新的探索。
1.4.2 新型农村合作医疗安排出日程表 2005 年8 月10 日， 国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，研究加快建立新型农村合作医疗制度等问题。会议提出，2008 年新型农村合作医疗将覆盖全国农村。2006 年全国试点县范围扩至40%。会议传出更加振奋人心的消息，中央财政对参合农民补助再增加10 元。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆截至2005 年6 月底，全国开展试点的641 个县（市、区） 已经基本建立起新型农村合作医疗制度，1.63 亿农民参加了合作医疗，越来越多的农民得到了实实在在的好处。
1.4.3 中央财政支持力度加大 近两年，除了对新型农村合作医疗、卫生支农加大投入外，中央财政还安排专项资金近40 亿元，支持农村重大疾病控制、农村医疗卫生机构能力建设和人才队伍建设。但是，要做的事情还很多……
2 重视临床检查、合理药物治疗 是新医疗环境下的必然趋势。一些大的省、市级医疗机构和知名人士早已这样做了，效果显著，并且适应目前的医药卫生政策、法律、法规。我们县、乡级医疗机构还做得不尽人意，没有充分认识新的医疗环境、医患关系和社会发展形势。现在我们必须顺应社会的变革，适应新的医疗环境，才能创建一家能够生存的、和谐的医疗机构。结合我院三年多的医疗质量管理，谈一些个人想法。
2.1 临床辅助检查项目少，必须的常规检查项目不全面 最高人民法院关于《医疗事故处理条例的司法解释》中明确强调“举证责任倒置”。意味着能够举证就免责、不能够举证就负责。我们医务工作者有获得举证材料的权利和义务，不要放弃这个权利。从病人一入院，我们医生就应该给病人逐步地、全面地进行各项辅助检查，积极准备、搜集、整理举证材料，到一定的时间、场合能够举证，能够免责，切实做好自我保护，否则的话，就不能有效地举证，就要负责任。在我院这样的事情屡见不鲜，病人从入院到死亡，少则几十分钟，多则几天，就连一份心电图都未检查，不知到时候怎样举证。事实上，这样做是对患者不负责任，同时也是对自己不负责任。
2.2 临床用药负荷过重，药物反应不可忽视
2.2.1 国家已明确认识到这一点，强调药师进驻医院，指导、监督、检测临床用药情况，并且明确划分了处方药和非处方药。根据中华医学会各分会年会的主题内容来看，有许多临床专业都制定了“专病诊疗标准”和“药物治疗规范”。这就足以说明国家卫生行政部门及专家、教授已充分认识到临床用药负荷过重、不规范的严重性，强调标准化、规范化原则。然而在现行的体制下，企业化的医院管理模式，特别是中西部欠发达地区， 难以解决临床规范、安全用药问题。
2.2.2 未经国家批准的自制药品泛滥，随意更改剂型，中药西制，名称繁多，自命名称、代码，以不规范的处方形式防止处方外流。一旦发生问题，责任归处方医生？归药剂师？还是归谁？很难划定责任。
2.2.3 我国在这方面的监测工作刚刚起步，没有充足的文献资料可供参考。一份美国的文献资料表明：美国每年有10 万多名病人死于药物反应，药物反应在美国已成为导致死亡最重要的原因之一。研究者对美国医院过去30 年有关用药不良反应的39 种研究成果进行了分析后，将用药不良反应定义为：常规剂量用于人体预防、诊断及治疗目的而造成的有害、非故意和不良的后果。不包括错误服药、过量用药、滥用药物及治疗失败所造成的后果。控制药物反应要花更多的钱，一项研究估计， 美国治疗药物反应的总体费用，每年高达50 亿美元。相当于400 多亿元人民币，远远超出中国政府全年对卫生事业的投入。
2.2.4 经济利益的驱动，过度医疗现象突出 所谓过度医疗， 指的是医疗过程中过度运用超出疾病诊断和治疗实际需求的行为。哈医大二院的“翁文辉事件”、天价医药费。就说明哈医大二院内部管理十分混乱，在翁文辉的治疗过程中，存在严重过度医疗服务，包括过度检查、过度用药行为。
2.2.5 医疗措施不完美的补充 医疗措施本身不具备完美的特性，侵入性检查、外科手术要求无菌化原则，然而就每一例病人来说，要确实达到真正地无菌化操作，涉及的环节很多， 每个环节的质量控制不能落实到位，主管医生心有余悸，只能以药物治疗作为补充。例如：甲状腺手术后没有应用抗生素的必要性，但不应用抗生素能确保安全吗？手术操作过程按无菌化原则进行，谁能确保手术钳子、剪刀、针线绝对无菌吗？手术室空气作过细菌学培养吗？消毒液有效吗？所有这些你能举证吗？
2.2.6 安慰剂 认真分析我们的医嘱，许多药品是安慰剂， 不但是医生的安慰剂，同时也是病人的安慰剂。就这份安慰剂的应用还存在着很多问题，值得大家深思。
3. 适应社会保障机构的迅速发展
3.1 医保制度改革 医疗保险是社会保障体系的重要内容之一，参保人员要从中获得最基本的医疗保险。药品分类报销， 检查费用基本全额报销，就参保人员的利益而言，要重视临床检查，避免过度药物治疗。
3.2 新型的合作医疗制度的建立 今年我省确定为新型合作医疗试点省份，各级政府、卫生行政部门和医疗机构都成立了专门的管理机构，中央、省、市、县财政支持，全员集资确保新型合作医疗试点成功。我们作为定点医疗机构，这就要求我们要重视临床检查和诊断，切实防止过度的药物治疗，审时度势， 作好当前的一切工作。逐步解决“看病难、看病怪”焦点问题。
作者简介：
韩晓峰 男 1964，11 大学学历 学士学位
泌尿外科主任医师 外科主任 医院医疗质量管理科主任。
论文作者:韩晓峰
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/9/8
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