陆军军医大学第一附属医院卫生经济科 重庆 400038
【摘 要】目的：为促进门诊特殊疾病合理管理，医保基金的合理使用，在总额控制下对门诊特殊疾病的规范管理进行研究分析。方法：根据医疗机构总额指标实际情况，研究制定门诊特病管理流程，特殊疾病用药及诊疗目录，完善医保特病信息系统，规范医生诊疗处方行为，已达到特殊疾病规范管理。结果：通过建立合理的特病用药诊疗目录，合理规范医生诊疗行为、严格特病审核审批流程，门诊特病管理得到了有效规范，医保违约扣款较少发生，保障了三方利益。结论：总额控制下对特病管理要求越来越高，医疗机构规范治疗、审核及报销流程，社保经办机构加大对参保人的有力监管，对保证门诊特病规范管理以及医保基金的合理使用具有重要作用。
【关键词】门诊特殊疾病；规范管理；监管力度
为减轻重大疾病以及慢性病患者需要长期服药导致沉重医疗负担问题，重庆市结合切身实际，不断制定门诊特殊疾病管理办法，先后对门诊特殊疾病的病种范围、诊断标准、经办机构以及报销范围进行了规定。同时下达总额指标对医疗机构的特殊疾病进行了管理考核，给医疗机构带来不小的压力[1]。本文对目前特病管理现状进行分析，并提出具体意见。
1门诊特病管理现状
根据重庆市人力资源和社会保障局《关于加强医疗保险特殊疾病管理有关问题的通知》规定，特病管理坚持“定病种、定诊疗项目、定药品范围、定医疗机构”的四定原则，医疗机构按照相关规定开展相关特病管理工作[2]。
1.1规范门诊特病就医和报销流程
按照重庆市医保政策规定，明确特病患者单张处方给药剂量不超过31天，因此相对应间隔开药时间为一个月。明确特病就医流程，要求患者本人持医保卡、特病卡在门诊收费窗口挂特病号，相应诊室就诊，医生根据病情开具相应处方，患者持处方、医保卡及特病卡审核后缴费，实时结算报销。由于设置了专门的特病审核窗口，对处方进行审核，可以有效控制不合理诊疗和收费。
1.2明确门诊特病相应诊疗项目
为保证特病医保基金的合理使用，减轻特病患者经济负担，更在于规范医生合理医疗行为，医院特病审核工作人员多次与相关科室医生沟通，结合重庆市医保政策，对门诊特病用药和检查进行筛选，制定了用药及检查目录，目录均为特病必须使用，如：对每一最小分类下的同类药品不能叠加使用。
1.3规范门诊医生诊疗行为
首先，医生对就诊特病患者，必须做到对其参保身份、特病定点、特病病种以及开药时间等信息是否符合进行有效核实。然后，根据医院制定的特病诊疗目录结合病人个体情况，做到“合理诊疗、合理用药、合理检查”。将就诊情况、开药名称及数量等详实地记录在特病病历本上。严格按照要求开具药品及检查的处方，不得重复检查、超限差量开药。
1.4明确特病报销流程
医保办设立专人专窗负责特病审核工作。在患者持医生开具处方至窗口缴费前，患者需到特病审核窗口审核，工作人员对处方的合理性再次核对，对药品的剂量、检查的必要性进行审核，对部分不符合要求的药品进行删减，并做好相应的解释工作。
2效果分析
2012-2015年门诊特殊疾病相关数据对比
由图表可看出，作为定点医疗机构，特病月就诊人数和逐年增加，2012年至2015年，特病就医人数逐年增多，且增幅明显，特病有关指标如特病医疗费用、统筹发生数等指标呈逐年上升趋势。
3存在的问题
3.1就医报销流程过于繁杂
总额控制下对门诊特病的管理要求越来越严格，为避免事后审核的缺点，特病患者就医报销采取了事前人工审核的方法。特病患者开具处方后需先到窗口审核盖章再进行实时报销。由于特病审核窗口与收费窗口相独立，特病患者需要重复排队进行审核以及缴费，特病患者一般年纪较大或身体状况较差，重复排队给特病患者的时间及身体造成一定的负担，病人意见较大。
3.2特殊情况影响部分总额考核指标
重庆市医保门诊特病规定，为方便患者，对市内远郊区县、到非居住地或到市外出差等特病患者，医生根据病情延长处方，报社保经办机构备案，可开超过正常规定期限的剂量。这一政策方便特病患者，但同时总额指标中政策范围内特病月人均费用指标完成带来了一定的困难。
3.3对医疗机构监管过重，对患者缺乏监管
目前，虽然相关文件规定，违反政策重复开药，倒卖药品的，经查实，暂停其三个月社保卡直接实时结算资格，改由参保人全额垫付，按规定回参保地社保经办机构手工结算支付。但在实际操作过程中，无有力措施整治这部分重复开药倒卖现象，对特病患者缺乏有力地监管，显失公平。
4思考与建议
4.1 进一步规范诊疗行为，优化审批程序
医疗机构制定的特病诊疗及药品项目目录需要根据政策不断改进完善，医生的诊疗行为也需要进一步的规范[3]。同时，针对目前特病审核流程繁杂，特病患者负担较重的情况，医疗机构应完善特病电子化审批系统，一是在医生工作站内建议特病数据库，不属于特病范围的项目设置提示信息[4]；同时，查询患者是否已在其他科室或本科室其他医生处就诊开药，规避重复超量开药情况；二是审批实现后台完成，特病患者无需奔走重复排队，切实减轻患者负担。
4.2重新核定协议考核指标的合理性
对于惠民政策带来的部分协议指标完成困难的情况，建议社保经办机构重新核定指标设立的合理性和必要性[5]。如果指标无实际意义，建议取消；如果确实有指导或考核意义，建议对部分特殊情况，年终清算时针对医疗机构实际情况特殊处理，做到方便患者的同时正确、公平地考核医疗机构。
4.3 加大对患者违法行为的监管
针对部分利用特病患者身份倒卖药品情况，重庆市发文规定：一经核实，暂停其3个月通过社会保障卡结算，改由参保人员先全额结算，再按规定到参保地社会保险经办机构手工结算支付。而在现实操作中，这种情况很难得到核实，倒卖特病药品现象时有发生。归根结底，是由于惩罚力度不够[5]。因此，建议重新核定惩罚力度，如：暂停参保人报销资格1-3个月，从而有效遏制此种情况的恶化[7]。
4.4 社保经办机构信息化建设
针对部分特病患者违反规定重复开药现象，由于网络信息系统滞后，医疗机构不能核实患者是否已经在其他定点机构就诊开药情况。因此，建议社保经办机构升级完善信息系统，对同时定点两家及以上的医疗机构的患者，医疗机构可在医保信息系统查询其他定点医疗机构就医开药情况，及时规避重复开药的发生，最终达到医保基金的合理利用。
参考文献：
[1]王瑛，田丽，陈玉荣.总额控制下门诊特病管理效果分析[J].中国医疗保险，2016，（89）：53-55.
[2]吴奎.成都市门诊特殊疾病管理的现状与思考[J].长春师范学院学报（自然科学版），2012，3（19）：190-194.
[3] 杨玉波，谢芳，吴显维，等.定点医疗机构联网办理门诊特殊疾病的筹备[J]. 现代医药卫生，2012（14）：2067-2068.
[4]孟伟.我国城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种现状分析与管理对策[J].中国卫生经济，2002（1）：47-49.
[5]张正明，陈吉林. 医疗保险慢性病门诊管理探析[J].中国卫生经济，2008，27（1）：71-72.
作者简介：杨玲（1989年-），女，汉族，重庆江津，硕士研究生，主要研究方向：医院医疗保险管理。
论文作者:杨玲,穆云庆
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年7月第14期
论文发表时间:2018/1/25
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