黑龙江省黑河市嫩江县人民医院 161499
【摘 要】目的：探讨逆行输尿管镜（URL）治疗输尿管中下段结石与微创经皮输尿管镜（mPCNL）治疗输尿管上段结石的疗效。方法：回顾性分析107例输尿管结石患者的临床资料，中下段结石70例，上段结石37例，均应用输尿管镜钬激光碎石治疗，中下段结石应用逆行输尿管镜下钬激光碎石取石术，上段结石应用B超引导下肾脏中盏穿刺微通道造瘘输尿管镜下钬激光碎石术。结果：70例中下段结石患者中2例因输尿管狭窄，置输尿管镜困难而改行开放输尿管切开取石术。1例患者因结石下方输尿管扭曲严重，输尿管无法到达结石位置，改行开放输尿管切开取石术。其余67例患者均成功行URL治疗，平均手术时间（37±6）min，术中、术后均未发现严重并发症，术后1个月随诊结石清除率为91.4%。37例上段结石患者均成功进行手术，平均手术时间（39±7）min，2例患者术后出血，经卧床休息及应用止血药物治疗出血停止。其余35例未出现严重并发症，术后1个月随访结石清除率为97.3%。结论：输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管中下段结石具有手术时间短、出血量小、一次性清石率高、并发症少等优点。但对于输尿管狭窄或扭曲等进镜困难患者仍需行手术切开取石术。微造瘘输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管上段结石具有时间短、一次性清石率高、可同时处理肾结石等优点。
【关键词】输尿管结石；输尿管镜钬激光碎石术；微创经皮输尿管镜钬激光碎石术
[Abstract] Objective To investigate the efficacy of retrograde ureteroscopy（URL）and minimally invasive percutaneous ureteroscopy（mPCNL）in the treatment of upper ureteral calculi.Methods The clinical data of 107 cases of ureteral calculi were retrospectively analyzed.70 cases of middle and lower ureteral calculi and 37 cases of upper ureteral calculi were treated with ureteroscopic holmium laser lithotripsy.The middle and lower ureteral calculi were treated with retrograde ureteroscopic holmium laser lithotripsy.The upper ureteral calculi was treated with renal calyx puncture and microchannel ureterostomy guided by B-ultrasound.Holmium laser lithotripsy under endoscope.Results Of 70 patients with middle and lower segment calculi，2 underwent open ureterolithotomy because of ureteral stricture and difficulty in inserting ureteroscope.One patient underwent open ureterolithotomy because the ureter beneath the stone was seriously distorted and the ureter could not reach the position of the stone.The other 67 patients were successfully treated with URL.The average operation time was（37 +6）minutes.No serious complications were found during and after the operation.The stone clearance rate was 91.4% one month after the operation.37 cases of upper segment calculi were successfully operated.The average operation time was（39 +7）minutes.Two cases of bleeding were stopped by bed rest and hemostatic drugs.The other 35 cases had no serious complications.The stone clearance rate was 97.3% after 1 month follow-up.Conclusion Ho：YAG laser lithotripsy under ureteroscope for middle and lower ureteral calculi has the advantages of short operation time，small amount of bleeding，high rate of disposable lithotripsy and few complications.However，surgical incision and lithotripsy are still needed for patients with ureteral stricture or distortion.Holmium laser lithotripsy under micro-ureteroscope for upper ureteral calculi has the advantages of short time，high one-time lithotripsy rate and simultaneous treatment of renal calculi.
[keywords] ureteral calculi；ureteroscopic holmium laser lithotripsy；minimally invasive percutaneous ureteroscopic holmium laser lithotripsy
输尿管结石是泌尿外科的常见疾病，临床以青壮年居多，发病年龄多为20 ～ 40岁，男性略高于女性，其发病率约占上尿路结石的65%[1].主要继发病变有尿路梗阻、感染等，较大的结石容易嵌顿于输尿管狭窄部位，从而引起严重的梗阻，造成积水或肾功能异常，甚至导致肾功能衰竭。本院2006年10月～ 2015年2月共收治输尿管结石患者107例，采用URL及mPCNL进行治疗。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 107例输尿管结石患者，男63例，女44例，年龄19～78岁，平均年龄（39.1±7.6）岁，临床资料见表1。107例患者术前均常规行泌尿系彩超、腹部泌尿系平片（KUB）、静脉肾盂造影（IVP）及CT扫描等检查，明确结石位置、大小、肾积水及肾输尿管显影情况。
1.2 手术方法 输尿管中下段结石行URL治疗，患者取膀胱截石位，经尿道在输尿管导管或导丝引导下向患侧输尿管置入输尿管镜，达结石下方，置入钬激光光纤，将结石粉碎，较大结石用取石钳取出，逆行置入双J管，留置导尿管。输尿管上段结石行mPCNL治疗，患者先取膀胱截石位，经尿道向患侧输尿管逆行置入F4～5输尿管导管，改俯卧位，升起腰桥垫高腰部，B超引导下患侧11肋间或12肋下行肾脏中盏穿刺，见尿液自穿刺针流出，置入斑马导丝，沿导丝依次扩张皮肾通道，从F8～16，留置F16剥皮鞘，置入输尿管镜，寻及结石后将剥皮鞘送至上方，将钬激光光纤置入输尿管镜并应用自制封帽固定，将结石粉碎，冲洗排出，顺行置入双J管，皮肾通道内留置F16硅胶管。
2 结果
70例中下段结石患者中2例患者因输尿管狭窄，置输尿管镜困难而改行开放输尿管切开取石术。1例患者因结石下方输尿管扭曲严重，输尿管无法到达结石位置，改行开放输尿管切开取石术。其余67例患者均成功行URL治疗，手术时间35～60 min，平均手术时间（37±6）min，术中、术后均未发现严重并发症，术后1个月随诊结石清除率91.4%（64/70）。37例上段结石患者均成功进行手术，手术时间30～70min，平均手术时间（39±7）min，2例患者术后出血，经卧床休息及应用止血药物治疗后出血停止。其余35例未出现严重并发症，术后1个月随访结石清除率97.3%（36/37）。
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3 讨论
输尿管结石是泌尿外科常见病之一，目前对输尿管结石有多种微创方法，输尿管镜下碎石作为输尿管结石微创治疗的有效方法，逐步取代了传统的开放手术[2，3]。
目前钬激光为输尿管碎石术最常用且效果确切的碎石设备。钬激光是通过稀有元素钬在瞬间发出峰值功能高达10 kW的脉冲式固体激光，经过软光纤传送至尖端，使局部递质产生汽化泡冲击结石，从而达到碎石的效果[4-8]，故钬激光能够粉碎任何硬度的结石。钬激光应用于输尿管结石的治疗中，具有以下优点：①脉冲发射时间极短，仅为0.25 ms，远远小于组织的热传导时间，从而减少了对周围组织的热损伤；②功率强大，可以粉碎各种成分的结石，包括坚硬的胱氨酸结石；③组织穿透深度仅为0.4 mm，组织损伤轻微，很少发生输尿管穿孔；④钬激光经软光纤传输，与输尿管软、硬镜配合可减少输尿管创伤，患者痛苦小、术后康复快；⑤具有切割、汽化及凝血等功能，可以一并处理阻碍结石排出的远端输尿管狭窄或炎性息肉，且出血较少，从而大大提高了结石治疗的成功率[9，10]。
逆行URL的优势在于利用人体自然腔道进行操作，创伤小、出血少、恢复快、住院时间短，是治疗输尿管中、下段结石最常用的方法。输尿管结石较大或形成不规则，难以通过输尿管腔排出，容易在输尿管狭窄部嵌顿或停留较长时间，刺激黏膜发生炎性增生反应形成息肉，肉芽组织可以嵌入结石缝隙产生包裹，使结石与输尿管壁紧密相连，甚至在结石下方形成瘢痕，输尿管壁增厚及结石上方输尿管增粗、扭曲等，在输尿管结石碎石取石术中，容易出现结石移位、上镜困难、输尿管穿孔、撕脱、断裂等[11，12]。本组2例患者因输尿管狭窄，置输尿管镜困难而改行开放输尿管切开取石术。1例患者因结石下方输尿管扭曲严重，输尿管无法到达结石位置，改行开放输尿管切开取石术。在输尿管结石碎石取石术中作者应用的方法和技巧如下：①取头高脚低位，减少灌注压，防止结石移位，由输尿管导管引导缓慢进镜，保持输尿管腔在视野中央。②输尿管镜进入输尿管后留置F4输尿管导管近结石处以形成冲洗水回流，保持视野清晰。③术中碎石尽量采用从结石一侧先开始击碎，而后将F4输尿管导管通过结石，形成冲洗水的回路，在碎石时视野清晰，同时预防和减少碎石时结石上移，然后从结石边缘开始，“蚕食”状碎石，以提高结石的粉碎效果，可避免形成较大碎石块而不利于排石。④术中尽量将结石粉碎，碎片直径<2 mm，有助于碎石的自行排出。⑤较大的结石碎块予以取出，以免术后形成石街。⑥对于结石下方输尿管炎性息肉，如不影响寻找结石可不处理。⑦放置输尿管镜困难，及时改开放切开取石术，以免输尿管穿孔、撕脱、断裂等。
输尿管镜治疗输尿管中下段结石效果显著，但治疗输尿管上段结石的成功率明显低于中下段结石[13]。输尿管镜治疗输尿管上段结石时进镜距离较长，要经过两个狭窄段，碎石后取结石反复进出输尿管镜操作困难且容易造成输尿管损伤；如果结石下段输尿管狭窄或扭曲，输尿管镜无法进至结石处；特别是男性患者，尿道较长，有的伴有前列腺增生，都会影响输尿管镜置入；另外输尿管上段结石距离肾盂较近，碎石时需要冲洗，结石容易上移入肾盂肾盏，导致手术失败[14，15]。
随着李逊等[16]率先应用mPCNL治疗上尿路结石并取得显著效果，使得该项技术在临床上得以广泛推广，其优点为纤细的输尿管镜代替粗大的肾镜，将操作通道缩小到F14～16，而并发症的发生率显著降低。术中应用的方法和技巧：①输尿管导管置于结石下方，碎石及冲洗不易发生结石移位。②通常选择12肋下或11肋间隙与腋后线交点处为穿刺点，尽量穿刺中盏，可顾及肾上下极大部分肾盏，使剥皮鞘能顺利到达输尿管上段结石的部位。③剥皮鞘顶住结石，沿结石中心部位向周围粉碎，如结石碎块与输尿管粘连，应用异物钳取出，尽量不用钬激光碎石，以减少输尿管损伤及术后输尿管狭窄发生率。④碎石结束后，探查结石下方输尿管及肾脏各盏，以防结石残留。⑤合并肾结石者先行肾结石碎石术并取尽结石，如先行输尿管结石碎石再行肾结石碎石，容易出现碎石块进入输尿管。mPCNL治疗输尿管上段结石的优势：①上段输尿管结石引起的肾积水往往较重，行经皮肾穿刺较容易且出血少。②术中冲洗水回流较好，碎石随水流自剥皮鞘流出，术野清晰，无需反复钳夹取石。③术中操作均在剥皮鞘内进行，减少输尿管镜反复进出输尿管对输尿管造成损伤。④结石上方息肉较少，减少息肉对碎石术野的干扰。⑤剥皮鞘可直接送达结石上方固定结石，碎石及清石率较高，结石不易移位进入肾脏。⑥合并肾结石者可同时行肾结石碎石取石术。
输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管中下段结石具有手术时间短、出血量小、一次性清石率高、并发症少等优点。但对于输尿管狭窄或扭曲等进镜困难患者仍需行手术切开取石术。微造瘘输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管上段结石具有时间短、一次性清石率高、可同时处理肾结石等优点。
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论文作者:刘雷
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年8月上第15期
论文发表时间:2019/3/11
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