（浙江大学附属第一医院，浙江，杭州，310003）
摘要 端扭转型室性心动过速（Ｔｄｐ）是一种具有潜在致命性的恶性心律失常，易发生晕厥、心脏骤停甚至猝死等，而第四代氟喹诺酮类抗生素易引起QT间期延长，使用时患者若合并低钾低镁条件下易诱发Ｔｄｐ。本文报道一例胰腺炎合并低钾患者使用莫西沙星诱发尖端扭转型室速分析。
关键词 低钾；莫西沙星；尖端扭转型室速；
尖端扭转型室性心动过速（TdP）是一种伴尖端扭转的多形性室性心动过速，典型特征是QRS 波群的波幅和波形围绕等电位线扭转，这种特殊类型的多形性室性心动过速，特指先天性或获得性QT 间期延长所致[1]。TdP是一种具有潜在致命性的恶性心律失常，易发生晕厥、心脏骤停甚至猝死等。研究表明：第四代氟喹诺酮类抗生素合并低钾低镁条件下易诱发Ｔｄｐ[2]。现对一例胰腺炎合并低钾患者使用莫西沙星诱发尖端扭转型室速分析。
1 病例简介
患者，女性，66岁，于2016年3月6日10：53因“恶心呕吐发热伴上腹部痛10余天”入院，既往有高血压病史，我院腹部CT平扫示：急性重症胰腺炎，肺部CT平扫示：两下肺炎症、两侧胸腔积液伴两下肺萎陷。拟“急性重症胰腺炎，肺部感染”就诊，入院时：T:37.7℃ ,P93次/分,R20次/分 ,BP153/83mmHg ,SPO2:93%，入院时患者主诉上腹持续性隐痛2分，有恶心，无呕吐，有咳嗽，咳白粘痰，无胸闷，无气促，无胸痛，查体：腹软，无压痛，无反跳痛，肺部听诊：两下肺湿罗音。入院后辅助检查：血淀粉酶：23，尿淀粉酶：126，电解质示:K +2.78mmol /L，Na+:134 mmol /L ,Mg2+：0.72 mmol /L，钙离子：1.93 mmol /L，血气：乳酸：1.8，PH7.57,氧分压：60.5，二氧化碳分压：42.3，碳酸氢根：39.2，SBE：15.5，氧饱和度：9.27，血常规：白细胞：7.7，中性粒74.7 淋巴14.3 CRP：153，心超示：左心增大 左室壁偏厚 左室舒张功能减退，三尖瓣轻度返流。入院后予：心电监护,吸氧，开通两路静脉通路，禁食，胃肠减压，莫西沙星抗感染，抑酸,补液，补钾补镁治疗。入院后8小时尿量：1800ml。
患者于2016年3月6日16：49突发呼之不应，大动脉搏动消失，口吐白沫，四肢抽搐，心电监护示：尖端扭转性室性心动过速。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆立即予胸外心脏按压，200焦耳电除颤2次，患者意识恢复,大动脉搏动恢复，心电监护示窦性心律, 频发室性早搏，急查电解质：电解质示:K +3.65mmol /L，Na+:135mmol /L ,Mg2+：0.73 mmol /L，钙离子：1.92 mmol /L，立即给予补钾补镁、利多卡因治疗，停用莫西沙星。病人未再发作尖端扭转性室速，3月6日20：00住监护室。3月8日转普通病房后出院。
2.讨论
本例胰腺炎患者因电解质紊乱致低钾低镁，加之使用氟喹诺酮类药物，使QT 间期延长诱发TdP致心脏骤停。予以停用莫西沙星，静脉应用硫酸镁、氯化钾及利多卡因抗心律失常治疗, 疗效尚佳。此类患者应该加强心电监测，应及时观察心电图变化，发现异常，及时处理。如果QTc ＞ 500 ms 或者比用药前增、加了至少60 ms，是即将发生TdP 的征兆，TdP是一种具有潜在致命性的恶性心律失常，易发生晕厥、心脏骤停甚至猝死等，常见于先天性或获得性长Q T 综合征。长QT 综合征（Long QTsyndrome，LQTS） 指具有心电图上QT 间期延长，T 波异常[3]。莫西沙星为第4 代喹诺酮类抗菌药，广泛用于抗感染的治疗。莫西沙星引起QT间期延长的机制是阻断了心室肌细胞膜上快速激活的延迟整流钾电流（IKr），使心肌复极时间及动作电位时间延长，表现为心电图QT 间期延长[4]。低钾血症患者细胞外钾离子浓度降低，使心肌细胞复极时钾内流减少，延长复极时间，导致QT间期延长,是导致室性心律失常发生率增高的重要原因[5]。
这时应该立即采取相应措施。应立即停止使用明确或可能诱发TdP 的药物并进行连续的QTc 间期监测，适当补充硫酸镁和氯化钾，缩短QT 间期，预防Tdp发作，对于药物引起QT 间期延长及TdP 发作的患者，应静脉使用硫酸镁，无论血镁水平如何，使用硫酸镁时一般不需监测血镁水平[6]，药物和低血钾的协同可使TdP 的发生率增加，因此积极补钾也是治疗措施之一，建议将血钾水平保持至4．5~5．0 mmol/L。作好颤准备，及时终止Tdp 所致的心室纤颤，同时积极治疗基础疾病，去除诱因，防止复发。
综上所述，临床上应重视莫西沙星诱发的TDP，特别是存在低钾低镁等危险因素的患者，应慎重给药，并注意观察患者的反应，适时监测心电图，一旦发生TDP，应立即停药，采取相应措施，避免发生心脏骤停等严重后果。
参考文献
［1］Dessertenne F． La tachycardie ventriculaire á deux foyers opposesvariables［J］．Arch Mal Coeur Vaiss，1966，59：263-272．
［2］王冠.加替沙星致室性心律失常机制的研究[J],临床心血管病杂志, 2011,08:189-191
［3］ 李翠兰.心电图与长QT综合征的诊断与分型[J], 临床心电学杂志, 2014 ，23（1）：3-6
［4］ 郑策.莫西沙星诱导尖端扭转型室速5 例分析[J],中国药房2010，21（32）：3040-3042
［5］马丽.低钾对长QT综合征心室肌组织易损窗的影响——计算机仿真研究[J] 中国心脏起搏与心电生理杂志,2007，21（4）：297-299
［6］ 张存泰，李运田，陆再英．硫酸镁对家兔在体心脏跨室壁心肌复极不均一性的影响［J］．中华心血管病杂志，2001，29（11）：680-682.
论文作者:朱建萍
论文发表刊物:《医师在线》2017年7月上第13期
论文发表时间:2017/10/27
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