关键词：甲状腺结节；外科治疗；非手术治疗；原位破坏
甲状腺结节是外科中常见的一种甲状腺疾病，是指在人体甲状腺内的肿块会随着吞咽动作而上下移动。一般人群中通过触诊的检出率为3%～7%[1]，借助高分辨率超声的检出率可高达20%～76%[2]，其中良性甲状腺结节占绝大多数。甲状腺结节分为良、恶性两大类，有研究表明，过去数十年间，甲状腺癌的发病率在全球范围内均呈快速上升趋势[3]，我国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长，其中我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位[4]。总结近年来国内外关于甲状腺结节的各种治疗方法，能够为临床提供更好的治疗方案。
1甲状腺结节的外科治疗
当确定为恶性或有可疑癌变和(或)结节引发的临床症状时常选择外科手术治疗。在决定手术治疗甲状腺结节前应仔细探查甲状腺，切除包括峡部在内的部分甲状腺组织或孤立的结节，进行冷冻切片病理检查。合理的切除范围是手术治疗成功的关键，应根据肿瘤分期、分型、分化程度、浸润程度、颈部淋巴转移情况、全身状况来决定手术方式。孙瑞[5]、Docimo[6]等研究得出，甲状腺腺叶切除术对甲状腺结节的治疗效果优于甲状腺次全切除术，应在临床实践中更多应用，其中微创甲状腺切除术的并发症少，经济适用，而且有更好的美观效果。随着腔镜微创技术的进步与发展，一些甲状腺结节患者可进行腔镜下甲状腺切除手术。腔镜甲状腺手术是一种安全、可行的手术方式，但手术的安全性和可行性在很大程度上取决于对手术适应证的掌握[7-8]。
2良性结节的治疗
无论是单还是多结节性甲状腺肿，当结节较大(直径大于4cm)、或出现压迫症状和体征引起不适、或患者本人存在外观形象上的顾虑时均可行外科手术治疗。手术方式的选择应充分兼顾规范性、安全性及彻底性，有效减少病变复发(或再发)及再次手术。朱精强[9]研究认为，其最佳适应证应该是有手术指征，但不能耐受手术治疗的病人;经过规范的颈淋巴结清扫后，颈侧区局部单发或少数淋巴结转移者。治疗后复发性的囊肿也可考虑手术治疗，原因在于这些病灶有高达10%的恶变率[10]。其他所有良性结节均可选择性地治疗。多结节性甲状腺肿的患者出现压迫症状时需行甲状腺全切术并在术后给予左旋甲状腺素替代治疗。像自主高功能腺瘤或毒性多结节性甲状腺肿等其他良性病变也是外科手术的适应征[11]。甲亢手术要做好充分的术前准备，通过服用抗甲状腺药物使甲状腺功能处于正常水平以此来避免甲状腺手术较为危急并发症。
3恶性结节的治疗
细胞穿刺结果为恶性或可疑恶性时，对多数患者而言，甲状腺全切是获得局部控制的治疗选择，同时也能让甲状腺癌患者进行术后放射性碘(I131)消融或治疗微小病变。唯一例外的就是没有局部浸润的甲状腺微小乳头状癌(＜1cm)，在这种情况下，ATA指南推荐的是行甲状腺腺叶切除。甲状腺癌的一种特殊生物学行为是早期发生区域淋巴转移。当前，颈淋巴清扫术是治疗颈淋巴结转移癌的有效方法。开展腺叶切除术，能有效避免恶性腺体的残留，防止患者因癌组织残留导致局部复发对改善患者病情具有重要作用提高预后[12]。分化型甲状腺癌包括乳头状癌和滤泡性癌，其治疗以外科手术为主。关于分化型甲状腺癌原发病灶手术切除的合适范围、颈淋巴结清扫的适应证和范围、术后甲状腺残余放射性碘去除的作用和甲状腺素抑制治疗等方面，目前仍存争议。对于分化型甲状腺癌，选择合理的手术方式十分重要，可有效减少手术后复发和再次手术的机会。临床诊断主要依赖于各项影像学检查，如颈部超声、甲状腺显像和细针穿刺细胞学检查，但也需注重新型技术与新方法的应用[13]。分化型甲状腺癌患者90%以上可长期存活，随着国内甲状腺癌外科治疗的不断进步并趋于完善，开展大规模随访和前瞻的随机对照多中心临床研究将成为可能。这将为本病的治疗提供更有力的循证医学证据。
4甲状腺结节的非手术治疗
4.1左旋甲状腺素的治疗
左旋甲状腺激素是一种人工合成甲减药物，主要成分为四碘甲状腺原氨酸钠盐，可作为甲状腺激素的替代物应用于机体内分泌紊乱调节。对甲状腺功能正常的患者，运用左旋甲状腺素行甲状腺抑制治疗仍然是治疗实性甲状腺结节的惯用方法，旨在促使现有的结节缩小，且这一现象被认为是提示结节为良性病变的有利迹象。左旋甲状腺素可调节患者激素反馈机制，抑制垂体前叶功能，从而降低体内TSH水平。[14]相关不良反应主要包括心脏纤维性颤动、骨质疏松等。周媛[15]研究认为，采用左旋甲状腺素对亚临床甲减和临床甲减进行治疗，可有效促进甲状腺功能恢复正常，有助于对机体代谢紊乱状态进行纠正，并有利于对机体血脂异常进行控制，对于改善生活质量，降低心血管疾病发生风险具有十分积极的作用。
4.2放射性碘治疗
近年来，放射性碘治疗甲亢受到内分泌和核医学学界专家的关注。碘为甲状腺素合成必要成分，同时甲状腺细胞对碘化物亲和力较高，在人体摄入放射性碘后，能将碘集中在人体甲状腺中，不会对人体周围组织引起损伤，能使甲状腺素水平稳定降低，具有较高的安全性。[16]如果患者合并有甲亢(毒性结节)，抗甲状腺药物(丙硫氧嘧啶或甲硫咪唑)能使甲功正常，但是一旦停药容易疾病复发。除少数较大结节采用手术治疗外，放射性碘治疗是首选的治疗方式，这同样适用于临床上甲状腺功能正常但具有"功能"的结节(热结节) [17]。此外，放射性碘治疗被用来预防甲亢的发生(一年内发生率接近4%)。
5甲状腺结节的原位破坏
5.1射频消融
随着现代医学的发展、患者的需求以及医疗模式的改变，微创治疗甲状腺良性结节已成为一种趋势，局部消融技术在治疗甲状腺良性结节中逐渐替代其他方法。在众多局部消融技术中，射频消融(RFA)以其侵袭性小、操作简单、凝固范围稳定可控、安全性高、成本效益比合理等特点，已经成为治疗甲状腺良性结节重要手段之一。[18]相比既往甲状腺良性结节的治疗手段，射频消融是一种新兴技术，且其治疗的有效性和安全性较高，已受到广泛关注，但同时该治疗也会出现一些并发症，因此操作者也需充分熟悉患者甲状腺及周围解剖结构、超声声像图，RFA相关仪器及设备，同时掌握相关并发症的处理及预防措施，从而可以提高手术成功率及减少相应并发症的发生[19]。超声引导下射频消融治疗甲状腺良性结节的临床应用在国内刚起步不久，需要进一步规范[20]。
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5.2微波消融
微波消融术是治疗甲状腺结节的新兴方法，近年来凭借出血少、微创伤、无瘢痕、保护甲状腺功能等优势在临床上逐渐受到重视。[21]微波消融是采用高频微波穿透组织，引起其中的水分子振动，产生热量并引起靶组织温度升高，从而导致其凝固坏死。与其他消融方式相比，微波消融功率较高，适用于较大结节的治疗。[22]研究证实微波消融治疗使组织受热凝固，术后即刻在光学显微镜下观察到受热组织的结构、细胞外形和排列、细胞核形态暂不会发生明显变化，此时组织处于彻底坏死前的热凝固状态，之后随着时间推移消融区组织才会逐渐溶解、吸收、消失。微波消融治疗甲状腺良性结节可起到消炎、减少感染、局部血管扩张、促进渗出物吸收、缓解疼痛和加速伤口愈合等作用，无痛苦、无不良反应、操作简单[23]。
5.3经皮无水乙醇
注射对甲状腺良性结节，超声引导下经皮无水乙醇注射已成为一种有效、安全、耐受性好、廉价的原位消融替代治疗方法。2015年美国甲状腺学会指南指出，对于囊性肿物，可以通过抽液后予无水乙醇灌注的方法行化学消融或行腺叶切除，而对于实性或实性为主的肿物，建议予手术切除；但对于混合型良性甲状腺结节的治疗选择，该指南未给出明确建议[24]。在我国，无水酒精治疗甲状腺结节存在一定争议。如何发展和应用可用于人体治疗的无水酒精或其有效的替代硬化剂，如盐酸精氨酸盐、十四烷基硫酸钠和四环素等，需要进一步研究和大量试验证实[25]。
5.4间质激光光凝
对不能接受手术的甲状腺良性、单发和实性(热/冷)结节患者而言，超声引导下间质激光光凝已经成为一种非手术替代疗法。一次持续约10分钟的治疗能使结节体积减少40%并显著解除压迫症状。这与间质激光光凝的疗效相当。事实上，与注射乙醇产生化学性破坏相反，激光(热破坏)传递热量是可控的，这可能利于间质激光光凝技术的远期运用与发展[26]。
6小结与展望
随着超声检查在临床中的普遍应用，被发现的甲状腺结节患者越来越多，因此针对不同的患者选择合适的治疗方案显得尤为重要。近些年来关于甲状腺结节的治疗观念和方法都发生了巨大的变化，选择有效的个体化治疗方法，才能取得良好的治疗效果。近几年发展
起来的一些新方法，虽然发展很快，但仍有待于进一步成熟，需要临床实践过程中对其远期有效性和安全性进行验证。
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论文作者:黄胜
论文发表刊物:《中国医学人文》2020年5期
论文发表时间:2020/4/23
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