摘要：狂犬病是由狂犬病病毒引起的一种急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬和猫等动物咬伤、抓伤、舔舐伤口所致。一旦引起发病，病死率100%。动物咬伤后及时注射狂犬病疫苗和狂犬病免疫球蛋白是极其重要的预防措施，及时彻底有效地清洗消毒伤口可明显降低狂犬病的发生率。
关键词：动物；咬伤后；医学处理；
当今病死率最高的疾病就是狂犬病，狂犬病一旦发作并出现症状，病死率几乎是100 %。虽然狂犬病的病死率是100 %，但狂犬病又是百分之百可以预防的。被动物咬伤后预防狂犬病发生的有效措施是正确处理伤口，注射狂犬病疫苗和抗狂犬病血清，三者缺一不可。
一、哪些动物咬伤需注射狂犬疫苗
在狂犬病防治范畴中，动物通常是指对狂犬病毒敏感的动物。如犬、狐狸、山狗、郊狼、豺狼、臭鼬、浣熊、猫、猫鼬、蝙蝠等动物，还包括牛、马、羊等家畜。常见的动物咬伤有犬、猫、鼠、猫头鹰、黄鼠狼、蝙蝠等动物咬伤。被鸡啄伤，被甲鱼、黄鳝等咬伤则不必注射人用狂犬疫苗。
二、伤口处理的重要性
化学和物理方法是清除伤口处狂犬病毒的最好方法，WHO和我国对狂犬病预防和处理原则均将对伤口的及时和正确处理立于首位。咬伤后几分钟内及时对伤口进行清洗消毒，用3 % ～5 %皂液（或肥皂水）或清水充分洗涤，较深伤口用注射器灌注冲洗。再用75 %酒精或碘酊消毒数次。伤口不宜包扎、缝合。我国古代医书对狂犬病伤口处理的描述很清楚，如晋代葛洪所著《肘后备急方》（公元4 世纪）“疗痸犬咬人方，先嗍去恶血，灸疮中十壮”。说治疗被疯狗咬伤，应先吸去恶血，并用艾柱灸狂犬咬伤的部位，共灸十个艾柱。宋代《太平圣惠方》57卷：“凡春末夏初，犬多狂恶伤人，即须以杖预防，而不免者，莫出于疮上灸之，百日之中一日一阙者，方免于难，若初见疮痂痛定，自言平复者，其祸必至，死在旦夕”中描述得更详细，说如被狂犬咬伤，常采用在咬伤部位艾灸的方法治疗，隔日一次，共治疗百日，才能幸免于难，不能仅看到伤口表面平复，疼痛缓解，就认为平安无事了，否则会危及生命。清代《医宗金鉴》：“疯犬咬伤之处，急急用大嘴砂酒壶一个，内盛干烧酒，烫极热去酒，以酒壶镞嘴向咬处，如拔火罐样，吸尽恶血为度，击破自落，上用艾柱灸之，永不再发”等都讲述处理伤口的重要性。
三、动物咬伤后医学处理
1.动物咬伤后伤口处理。犬（动物）咬伤后，由于受伤部位、伤情的程度不同，能否及时正确地处理伤口直接影响到愈后。许雷等分析50例狂犬病流行病学特征，发现有88%的动物咬伤病人伤口未处理或自行处理而导致了狂犬病的发生。一是外用消毒剂选择。在用肥皂水反复清洗伤口的同时，正确地选择好消毒剂也十分重要。过氧化氢在既往的伤口处理中比较常用，但由于对正常组织有腐蚀作用，而动物咬伤又是新鲜伤口，对伤口的愈合不利，故不宜常规使用。由于犬咬伤后一般都要用肥皂水清洗，而新洁尔灭是阳离子表面活性消毒剂，与肥皂水有拮抗作用，两者是不宜混用。醋酸洗必泰：由于该消毒剂对芽胞和病毒无效，因此，从预防狂犬病的角度不主张用。¼ 10%聚维酮碘为强力杀灭微生物消毒剂，对病毒、细菌、真菌及霉菌孢子都有较强的杀灭作用。本品对皮肤刺激性小，毒性低，作用持久，对组织基本无刺激性。因此，被犬咬伤后深部伤口的消毒，可用5%聚维酮碘反复冲洗伤口。二是动物咬伤后创面较大及深部伤口处理。及时用肥皂水及生理盐水清洗伤口，再用5%的聚维酮碘反复冲洗2~ 3遍，对局部组织视情况进行必要清创。配合使用抗生素，如庆大霉素加注射用水灌洗伤口，对预防伤口感染有良较好的效果。三是重度犬咬伤后伤口缝合。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆迄今为止，对于重度犬咬伤后伤口（创面较大）的处理，教科书及相关资料都主张让伤口开放。我们认为，彻底清创及处理伤口才是关键。狂犬病毒是经肌神经感染而非血液传播，没有资料证实既往发生的狂犬病与缝合、包扎伤口有关，也不因为伤口开放就不发生狂犬病，两者没有因果关系。一直沿用至今的不包扎、不缝合创面较大的伤口是不合适的。让伤口顺其开放只能增加感染机会，出现各种并发症，给病人增加了痛苦及经济负担，其弊端是显而易见的。由于人用抗狂犬病免疫球蛋白和马抗血清的广泛运用，既往的传统做法应当改变。几年临床实践表明，清创缝合、注射人用狂犬疫苗、局部浸润注射人用狂犬病免疫球蛋白是预防狂犬病发生的重要手段。
2.头部及手部被动物咬伤。对狂犬病发病及暴露后免疫失败原因分析表明，高位咬伤是导致免疫失败的主要原因之一。由于这些部位是裸露的，咬伤后病毒易进入脑部，发生狂犬病的概率较其他部位高。在注射疫苗后机体尚未产生抗体的情况下即发病死亡，造成较多的短潜伏期病例。因此，对头面、颈、上肢、胸背部的犬（动物）咬伤者，在伤口的处理方面尤其要重视，在采取主动免疫及被动免疫方面更要积极。
3.疫苗的使用。一是暴露前免疫接种。暴露前免疫程序为接种疫苗3 剂，接种时间为0、7、21 或28 d各1 剂。暴露前免疫程序的对象主要为高危险人群，如狂犬病病毒实验室工作人员、猎人、兽医、动物饲养人员、屠宰工人、动物检疫人员以及非疫区居民进入高发疫区的旅行者等。暴露前程序接种时遇发热、急性疾病、严重慢性病、神经系统疾病、过敏性疾病及既往对抗生素和生物制品有过敏史者禁用。哺乳期、妊娠期妇女建议推迟注射本疫苗。近来美国CDC 等组织建议儿童应进行暴露前的预防接种。由于亚洲是狂犬病的高发区，亚洲狂犬病专家组建议在有条件时应将狂犬病疫苗在儿童中的暴露前免疫列入EPI 计划。进行暴露前免疫的优点是：一旦遭到疯动物咬伤，只要接种2 ～3 剂疫苗即可，不必按暴露后程序接种，而且可以不使用抗血清。这是因为疫苗免疫后可以迅速引起免疫记忆反应，快速产生抗体，这对严重咬伤者或潜伏期较短的患者是极其重要的。二是暴露后免疫接种。凡被狂犬或其他疯动物咬伤、抓伤时，不分年龄、性别均应立即按常规规定处理局部伤口，并及时按暴露后程序注射疫苗，暴露后免疫程序：一般咬伤者于0（第1 天，当天）、3（第4 天，以下类推）、7、14、28 d 各注射疫苗1 剂，共5 针，儿童用量相同。由于狂犬病是致死性疾病，暴露后程序注射疫苗无任何禁忌证。三是WHO 推荐的其他免疫程序。肌肉注射的2 - 1 - 1 免疫程序 该免疫程序为0 天左右三角肌各注射1 针，第7 天和21 天再各注射一个剂量，共4剂，该免疫程序经大量资料证明是安全有效的。但我国该免疫程序尚未得到国家的批准，原因是我国生产的疫苗没有进行临床验证。目前我国已有疫苗生产企业着手准备该程序的临床试验，该程序不仅可以节省一剂疫苗，而且病人可免去2 次到诊所注射，尤其在偏远山区病人离诊所路途遥远，因而具有非常明显的优点。如可行不久我国也将批准该免疫程序。皮内多点法和皮下法 证实即使每点接种疫苗少至0.1 mL，到第7天抗体阳转率达88 %。该接种方法虽技术较难，接种部位多，但能节约大量疫苗，在发展中国家有很好的应用前景。
在人狂犬病的防治方面，WHO 推荐应用更经济、更易于接受的暴露后处置措施，诸如采用多点皮内免疫，尽量采用国产疫苗以降低费用，推广狂犬病免球蛋白的应用，持续开展针对医务人员、兽医专业人员预防与控制专题的培训等。医务人员应当及时更新知识，掌握好每一个重要环节，从而能够有效防止狂犬病的发生。
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论文作者:李德民
论文发表刊物:《基层建设》2019年第3期
论文发表时间:2019/4/26
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