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【摘要】 宫内妊娠同时合并宫外妊娠（heterotopic pregnancy,HP），自然情况下发病率极低。由于缺乏典型临床表现，早期诊断困难，容易漏诊误诊，导致异位妊娠病灶破裂危及患者生命，同时造成生育能力受损及胎儿宫内丢失等严重后果。本文回顾性分析1例宫内妊娠合并宫外妊娠破裂患者的临床资料，探讨该疾病的诊断和治疗方法，旨在提高对HP的认识和诊治能力，最大限度保障患者生命、生育能力及宫内胚胎存活，预防漏诊误诊和医疗纠纷。
【关键词】自发性；宫内妊娠；宫外妊娠破裂；误诊
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）30-0149-03
宫内妊娠合并宫外妊娠（heterotopic pregnancy,HP），自然情况下发病率极低[1]。由于宫内宫外妊娠缺乏典型临床表现，早期诊断困难，容易漏诊误诊，导致异位妊娠病灶破裂危及患者生命，生育能力受损及胎儿宫内丢失等严重后果，因此，提高HP的认识和诊治能力至关重要。本文回顾分析1例宫内妊娠合并宫外妊娠破裂患者的临床资料，探讨该疾病的诊治方法，旨在提高对HP的认识。现报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
患者，21岁，因“停经37天，下腹坠痛4小时，阴道流血半小时”入院。患者平素月经尚规则，4～5/28～30天，末次月经2015年12月24日，月经量及性状同往。停经早期轻度恶心、呕吐，无感冒发热，无有毒有害物质接触史，近两日偶感下腹坠胀，未予重视。晚间19时许自觉下腹坠痛，自认为胃肠道不适，未就诊，半小时前出现少量阴道流血，色暗红无血凝块及肉样组织排出，急诊入院。门诊诊断：停经原因待查（异位妊娠？宫内妊娠？）。
1.2 实验室检查
1月30日尿HCG阳性，急查血常规无明显异常。1月31日，血HCG 7614U/L，P 96.4nmol/L，血常规+血型（B+）、余均未见明显异常。2月2日血HCG13872 U/L，P87.9nmol/L；2月3日，血HCG 5261 U/L，2月6日血HCG 1277 U/L。
1.3 超声检查
1月30日腹部彩超见图1；1月31日阴道彩超见图2；2月2日腹部彩超：宫腔混合回声区，双侧卵巢显示不清，子宫直肠窝少量积液；2月2日晚间急查床边B超：右侧附件区混合包块，并腹盆腔积液（积血）肝周、脾周、双侧腹可见片状无回声区，透声可。
1.4 无痛诊刮术
为明确诊断，2月2日15时在静脉麻醉下行无痛诊刮术，共刮出内容物约6克送病理。
1.5 剖腹探查术
2月2日21时29分急诊在全麻下行剖腹探查术，术中子宫正常大小，腹腔内积血和血凝块共计1500ml，右侧卵巢外观正常，未见活动性出血，右侧输卵管伞端有完整绒毛组织并可见活动性出血，血凝块聚集右侧盆腔，经家属同意后行右侧输卵管切除术。术后将切除物送病理。
1.6 病理检查
诊刮内容物病理诊断见图3。剖腹探查术中切除物病理诊断：“右侧输卵管异位妊娠”，见图4：4a、4b。
2月6日，患者腹部切口Ⅱ/甲级愈合，要求出院，予以办理。
2.讨论
2.1 HP诊断
2.1.1临床表现 在所有妊娠中HP仍然相对罕见且临床表现各异，其误诊和延迟诊断非常常见，而早期诊断和合理治疗异位妊娠对保留宫内妊娠显得尤为重要[2]。本例患者2月2日下午诊断性刮宫后，一直主诉腹痛且加剧，被认为是诊断性刮宫后宫缩引起的腹痛表现。据报道，50%的HP无临床症状，有症状时主要表现为腹痛、附件包块（有或无阴道流血）以及失血性休克[3]。
2.1.2超声检查 HP的检查首选B超，一般情况下,宫内妊娠的超声诊断早于宫外妊娠l周左右,声像图比宫外妊娠容易显示，因此，也容易造成宫外妊娠的漏诊[4]。荆秀娟等提示；在超声检查中，往往可能存在下列问题：（1）超声可见宫内妊娠时，超声医师忽略了对宫角、宫旁、双侧卵巢及输卵管的检查；（2）对于合并有卵巢黄体囊肿、卵巢过度刺激综合征的患者，增大的卵巢或囊肿掩盖了输卵管的异常，大大增加了诊断的难度；（3）异常的附件包块被误诊为生理性的卵巢囊肿等[5]。经阴道超声检查是早期诊断HP的最有效手段，但有时宫外肿块容易与卵巢黄素化囊肿、过度增大的卵巢相混淆，故B超的诊断率仅40%左右[6]。也有资料表明阴式超声对HP的诊断其敏感性可达92.4%，特异性可达100% 。
2.1.3实验室及相关检查 有学者认为，用于早期诊断妊娠的连续定量血HCG的检测不能提高宫内外复合妊娠的准确性。阴道后穹窿穿刺抽出不凝血是诊断异位妊娠较简单可靠的方法，若因无盆腔内出血或盆腔内出血少或技术原因等导致穿刺阴性，临床医生不综合分析也容易否定异位妊娠的存在。本例患者阴道后穹窿穿刺未抽出明显不凝血。近几年，腹腔镜在妇产科的运用发展迅速，其诊断异位妊娠可达99％的准确率，成为诊断异位妊娠的金标准
2.2 HP治疗
HP的治疗应以终止宫外妊娠同时保护宫内胚胎，尽可能保留患者今后生育能力为目的。其治疗方法包括期待治疗、保守治疗和手术治疗，应依据异位妊娠的部位、包块大小、有无内出血、生命体征及宫内妊娠发育情况等制定个体化的方案。
HP保守治疗即在阴式超声引导下经阴道行宫外孕囊穿刺，并注入氯化钾等杀胚药物的治疗方式，因为保守治疗后盆腔炎的发生率是腹腔镜治疗异位妊娠的8倍，故未将其应用于HP的常规临床治疗。采用米非司酮联合甲氨喋呤药物保守治疗未破裂的宫外孕患者，对患者的再次正常生育没有影响。但甲氨喋呤药物治疗时间长，组织易机化，降低输卵管的通畅率，其原因可能与绒毛坏死堵塞输卵管有关。也有学者表示甲氨蝶呤能够促使患者宫内再次受孕。文献报道，这些药物的应用常不能很好抑制滋养叶细胞生长，并且可能对宫内妊娠产生不良影响，或导致持续性宫外孕的发生。需要注意的是保守治疗仅适用于生命体征平稳的HP患者，并且做好紧急抢救及手术准备。另外，保守治疗前需充分地告知病情，得到病人和家属的同意，防范医疗纠纷的发生。
陈青霞认为，HP治疗不同于单纯异位妊娠，既要考虑去除异位妊娠病灶，又要力求宫内胚胎继续妊娠，尤其是保住胎儿更为重要。单纯异位妊娠可有保守治疗与手术治疗，但HP患者需要维持体内一定的孕激素水平，故目前不提倡期待疗法，而是采取积极手术治疗为主，以安全、迅速、彻底为原则。
HP手术治疗主要是开腹手术和腹腔镜手术。传统的开腹手术切口较大、术中出血量多，手术创伤大，术后恢复受到较大影响，且术后遗留瘢痕达不到现代患者的审美需求，影响美观，还可能会影响患者再次妊娠。王小佩也认为：开腹手术整个治疗过程用药量较大，孕早期正是胚胎组织快速分化阶段，要考虑药物引起的胎儿发育畸形及对新生儿的远期影响。但也有学者认为，开腹手术治疗，其优点是术野暴露佳，操作方便，清除病灶确切可靠。而腹腔镜手术治疗异位妊娠，具有手术创伤小、手术时间短、出血量少、术后能快速恢复以及不影响美观等特点。另外腹腔镜治疗HP能够减少子宫激惹以及子宫在空气中的暴露，对子宫的影响小而避免宫内胚胎自然流产的发生，同时因术中减少对子宫牵拉和刺激，术后疼痛感较轻，具有兼顾检查与治疗等优点。腹腔镜治疗HP还可以更好的保护患者生育功能，其保守手术的不孕率比输卵管切除术低，对于有生育要求的患者应尽量采用腹腔镜保守手术，提高患者再生育概率。陈秀芬研究结果表明，保守性手术治疗比切除输卵管手术治疗更有利于患者的心理状态，减少患者的抑郁、焦虑情绪，且具有更高的生活质量，更加有利于保持她们原有的幸福生活。
目前，有文献建议，即使患者生命体征不平稳，也可在积极纠正休克的同时立即行腹腔镜手术处理异位妊娠病灶。研究表明无论是开腹手术还是腹腔镜手术都不会对宫内活胎产生明显影响。近期数据显示，HP经手术治疗后继续妊娠率约为83.33%
综上所述，HP是一种病理妊娠，极为罕见。近年来由于应用辅助生殖技术后HP发生率明显增高，已经成为并不罕见的病理妊娠。对HP早期及时诊断及处理可以获得较好的妊娠结局。它要求超声医师提高对HP的认识，在超声检查时仔细观察附件区包块特征、盆腔积液，必要时动态监测，力求早期诊断，以期帮助临床确定治疗方案、减少宫外妊娠破裂大出血、提高宫内胚胎的存活率。临床医生应提高对HP的警惕性和重视程度，对可疑HP患者应严密监测、动态观察其病情变化，并结合临床详细询问病史，重视患者主诉，仔细体格检查，进行相关的辅助检查及鉴别诊断，综合分析病情，提高对HP的诊治能力，最大程度保障患者生命、生育能力及宫内胚胎存活，防范漏诊误诊及医疗纠纷的发生。
【参考文献】
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[3]阮玖根，付水平，朱昌华，等．宫内宫外复合妊娠漏诊1例[J]．实用妇产科杂志2015,31(8):627-628.
[4]潘汝仙.自发性宫内宫内同时妊娠2例临床分析[J].中国社区医师，2012,17（14），284.
[5]荆秀娟，周怀君，茹彤.彩色多普勒超声诊断宫内妊娠合并宫外妊娠的临床价值[J].东南大学学报(医学版),2015，34(3):393-396.
[6]赵凡桂，周旈青.宫内外复合妊娠2例[J].实用妇产科杂志，2010,26（10）：798.
论文作者:唐小云
论文发表刊物:《心理医生》2018年30期
论文发表时间:2018/12/10
标签：宫内论文; 患者论文; 超声论文; 输卵管论文; 异位论文; 手术论文; 卵巢论文; 《心理医生》2018年30期论文;