【关键字】 新生儿 院内转运 医疗失效模式与效应分析 安全管理
新生儿病房（NICU）是急危重新生儿集中的科室，患儿检查、明确诊断和治疗经常需要进行转运，院内转运成为NICU治疗中重要且不可避免的一部分。有文献报道，高达71%的患儿在转运途中或检查过程中发生轻微乃至严重的不良事件，院内转运的危重患者病死率比平常高9.6%[1]。新生儿作为特殊群体，器官系统功能发育不成熟，生理调节能力弱，因而，新生儿在院内转运中可能存在较成人更大的风险。医疗失效模式与效应分析（HFMEA）是一种质量管理模式，通过系统地对某个流程可能发生的失效进行量化评估及分析，识别出失效发生的原因和影响，并为避免失效提供建议和制订措施，其本质是持续的质量改进过程[2]。HFMEA强调的是事件发生之前的行为，而不是事后补救。2003年美国健康保健鉴定联合委员会（JCAHO）规定美国每所医院每年应运用HFMEA理论进行持续改进以降低医疗风险[3]。2017年9月，我院将HFMEA引入新生儿院内转运的管理中，取得了初步成效。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 研究对象 将2016年4月-2017年3月入住本院新生儿室需院内转运的新生儿共200例作为对照组（均未使用医疗失效模式）,其中，男性113例，女性87例，年龄0-28天，平均年龄（7.8±3.69）天，应用医疗失效模式与效应分析改进转运流程后，将2017年4月-2018年3月入住本院新生儿室需院内转运的新生儿200例为观察组（使用医疗失效模式），其中男性117例，女性83例，年龄0-28天，平均年龄（6.5±2.87）天,其中早产儿67例，新生儿缺氧缺血性脑病48例，新生儿肺炎31例，新生儿呼吸窘迫综合征12例，新生儿高胆红素血症29例，新生儿低血糖12例，新生儿脐炎1例。两组新生儿性别、年龄及病情方面比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。
1.2干预方法
对照组按照院内常规患儿转运制度相关要求，即转运前电话通知检查科室，准备相关物品，医务人员常规护送进行院内转运。观察组根据HFMEA构建转运流程图实施转运，具体做法如下：
1.2.1组建HFMEA团队
HFMEA团队由科室主任，新生儿室护士长、医生、护士共10人组成，项目组成员均接受HFMEA的系统培训。
1.2.2制定新生儿院内转运常规流程图
以新生儿院内转运流程为线索，通过实地观察、询问相关人员以及查阅文献的方式，绘制新生儿院内转运流程。流程分为转运前评估与准备、转运过程中管理和转运后交接的3个主流程与15个子流程，具体内容见表1：
1.2.3执行危害分析
1.2.3.1 列出潜在失效模式 项目小组成员对3个主流程及15个子流程进行分析，运用“头脑风暴法”讨论并列出每个步骤潜在的失效模式，潜在失效原因与失效影响。
1.2.3.2 计算危急值 根据国家患者安全中心（National Center for Patient Safety,NCPS)的严重度评估准则和发生率评估准则，对每个子流程进行评分，计算危急值，危急值=严重度×失效概率。
表2
1.2.3.3 进行决策树分析确定失效模式 危急值评分结果对照NCPS的危险评分矩阵表（如果是经常发生，根据严重度，极为严重16分，严重12分，中度8分，轻微4分；如果偶尔发生，根据严重程度分别评8、6、4、2；罕见分别评4、3、2、1分），应用HFMEA决策树进行进一步分析，决定危急值≥8分的失效模式为需要改善措施。
通过决策树分析，找出需要优先干预的环节，进行失效模式分析，找出潜在的系统原因，（表2）主要为以下几个方面：①患儿病情评估不全面、不准确；
②转运前准备不充分，携带物品、药品不全，未与检查科室联系③转运通道不通畅，电梯未管控，检查科室技师无处方权④转运设备，氧气不足，设备备用电池电量不足⑤转运人员，部分转运时仅有患儿家属和实习生。以上任何一种情况均可导致转运患儿救治延误，再次转运，重复检查，甚至病情加重，最终导致医疗纠纷的发生。
1.2.4 拟定行动计划并实施
1.2.4.1拟定行动计划 识别需采取措施进行改造的失效模式所有潜在原因，根据失效模式的潜在原因，通过查找大量文献资料，寻找相关询证证据、召开会议，拟定控制方法与方案，见表3。
1.2.4.2 临床实施阶段 首先对流程执行者分批进行培训，培训内容包括院内转运评估交接单的正确填写；转运前患儿病情的评估；准运工具的选择；转运急救箱的物品、药品装备；转运过程中如何监测患儿病情；转运后交接。培训结束后对流程执行者进行转运知识和技能的考核，以保证每位转运者能够正确应用转运流程。
1.3效果评价 选择不良事件发生情况为效果评价指标，不良事件定义为：①与病情相关，包括呼吸心跳停止，死亡；体温、心率、氧饱和度下降（大于20%），患儿窒息（面色发紫）②与转运人员相关，导管（胃管、留置针、PICC等）移位、脱出、堵塞③仪器设备药品方面 ，包括仪器故障、氧气不足、监护仪、注射泵电量不足以及抢救药品准备不充分等，回顾分析HFMEA应用前与HFMEA应用后新生儿院内转运发生不良事件情况以及患儿家属对转运的满意度。
1.4 统计学方法 应用SPSS13.0软件处理收集的有效资料，用X2检验比较两者在转运过程中不良事件发生率，及患儿家属满意度，检验水准P<0.05。
2.结果
两组患儿在转运过程中不良事件发生率比较及患儿家属满意度比较，见表4、5
3讨论：
患儿的安全问题已经成为当前的医疗重要课题[4]，受到高度的重视，患儿尤其是新生儿院内安全转运是重要议题之一。目前，新生儿院内转运存在的安全隐患主要表现为：（1）转运前准备不充分：转运前吸痰不充分，对病情、转运目的、途中风险等告知不清，对病情评估不足，急救用物准备不充分；（2）转运途中管理不当：体位不当至呼吸道不通畅，保暖不充分、导管移位、脱管、堵塞，静脉通路不畅等；（3）转运后交接不清，记录不一致等情况[5-6]。转运时间的管理，治疗环境的改变、抢救药品的不足、监护设备的缺乏都存在着危及患儿生命的安全隐患[7-8]。如何降低新生儿院内转运的风险，促进患儿健康发育是临床护理管理的一个重要课题。目前我国没有出台新生儿院内转运指南，也没有形成规范的新生儿转运制度[9]。近年来，国内外系统研究新生儿院内转运的较少，主要集中在对其安全隐患的分析，对于提高新生儿院内转运的安全性的文献较少。因此，有必要开展该领域的相关研究，制定新生儿院内转运的管理对策，并进行持续质量改进，以规范新生儿院内转运流程，保障新生儿安全，提高患儿家属满意度。
3.1 前瞻性评估转运流程
通过HFMEA的先进理念和方法制订全面的控制方案，在转运前全面评估患儿的病情、管路情况、用药情况等，充分准备所需的药品、物品、仪器设备等，细化转运过程中危重患儿病情监测的重点以及规定转运危重患者时护送人员的资格标准，这些应对方案可以有效提高新生儿院内转运的安全性。
3.1.1 转运前全面评估是实施安全转运的基础 制定了我院《新生儿院内转运评估交接单》，表单内容包括患儿的基本信息、生命体征、瞳孔、意识、血氧饱和度、各种管道、用药的情况、转运工具的选择、抢救仪器及药品的准备、开始转运时间、转运过程中的监测、到达科室时间、护送医生及护士签名等内容，每一项均详细记载、打勾。转运前评估患儿意识、体温、血压、心率、呼吸和血氧饱和度，并对患儿进行新生儿早期预警评分（ＭＥＷＳ），ＭＥＷＳ评分能够较为客观地根据患儿的生命体征进行病情危急程度的判断，为医护人员提供判断病情的客观依据。ＭＥＷＳ评分是患儿病情评估的一个重要指标，但不能作为所有患儿评估的唯一标准，还应对患儿进食全面系统的评估。
3.1.2 转运前充分准备是保障患儿安全转运的重要措施 转运前准备包括转运途中所需的物品、药品、仪器设备以及转运工具的完好性。原先在转运途中，患儿外出检查时家属需来院抱着新生儿，由医务人员陪同，新生儿抱予胸前，家属有视线盲区，地面湿滑家属易滑倒，为进一步降低患儿转运过程中的风险，我们采用新生儿提篮作为转运装置，提篮一用一消毒，防止交叉感染。转运过程中吸氧的患儿我们常使用的氧气袋，氧气袋无法调节流量，且容量有限，当患儿外出检查时间较长时，容易出现氧气供应中断现象。为此我们采用便携式氧气瓶，确保输入氧气的浓度和氧流量，同时在每个氧气瓶上贴上一张小卡片，小卡片左面记录不同氧流量下氧气瓶使用的时间，右面记录护士在每次使用后余氧量，确保患儿转运途中使用的氧气瓶供氧充足。
3.2转运过程团队人员资格要求及合作配合能力
3.2.1制定转运危重患儿时护送人员的资格标准 根据《中国重症患者转运指 南（２０１０）》规定重症患者转运应由接受过专业训练,具备重症患者转运能力的医务人员实施，并根据转运的具体情况选择恰当的转运人员。Kue等[10]研究表明，由专业人员进行转送，严重不良事件的发生率相对较低。因此，我院制定了新生儿院内转运人员的资格标准，普通患儿由1名新生儿科医生、1名新生儿科护士护送，检查前必须与当班责任护士核对患儿信息、检查项目、转运工具，并在住院患儿转运交接单上签名；危重患儿要求至少有1名主管患儿的医生，为主治医生以上职称，1名负责患儿的N2能级以上护士协同护送，杜绝实习生医生、轮转医生、轮转护士转运新生儿。。
3.2.2 定期应急预案演练提高了团队成员急救能力 为了提高转运医护人员的急救能力以及团队协作能力，我们除了采用小组讨论、PPT讲授、操作示范、定期考核，还通过组织不同类型危重症患儿进行转运应急演练。通过演练使转运人员更加明确各自的职责，锻炼团队成员的协同反应水平和急救实战能力。通过多次应急演练中，我们发现院内转运评估交接单存在不足之处，并将其不断完善，达到了未雨绸缪、防患于未然，每一次演练后，对此次演练存在的问题进行总结，不断持续改进。
4 结论
综上所述，运用HFMEA的方法可以有效提高院内新生儿转运的安全性。HFMEA作为理论知识与实践经验相结合的风险预测方法，通过计算RPN值，明确需要优先解决的问题和不同阶段的工作重点。对于每一个高风险因素，小组成员都要结合自己的工作经验深入讨论，寻找对策，不断改进提高患儿转运方法，从而有效提高患儿转运的安全性。通过运用HFMEA方法改进患儿院内转运，不仅提高了我们护理工作质量，还培养了护理人员严谨的工作态度，加强了团队的凝聚力，同时不断地进行质量持续改进，避免了形式和教条，提高了护士对患儿转运风险的管理意识及病情评估能力，进而规范了护理行为，增强了护士的责任心，提高了患儿转运的安全性。
【参考文献】
[1].梅彰桢. 基层医院急诊危重患者院内转运不良事件原因分析及对策[J]. 护理学杂志, 2015, 30(5): 51-53.
[2]Moyer V A,Singh H,Finkel K L,et al.Transitions from neonatal intensive care unit to ambulatoury care:descrption and evaluation of the proactive risk assessment process[J].Qual Saf Health Care,2010,19(Suppl 3):i26-i30.
[3]丁万红,夏海鸥,徐春芳,等.急诊危重症患者院内转运流程的建立和应用评价[J].护理学杂志,2016,31(21):51-54.
[4]王志娟,赵伟英。重症患者院内安全转运的组织与管理[J].中华医院管理杂志，2014,30（3）:239-240.
[5]杨永丽, 蚌有凤. 危重新生儿院内转运的安全指导[J]. 临床医药文献杂志, 2015, 2(6): 1109-1111.
[6]彭红, 李胜秋. 新生儿院内转运存在的安全隐患及对策[J]. 中外医学研究, 2016, 14(20): 71-72.
[7]吴静, 谢佩玲. FMEA模式在急诊留观病人安全转运中的应用[J]. 护士进修杂志, 2012, 27(6): 493-495。
[8]许晓萍，陈毅文，陈艺延.急危重患者院内安全转运路径的建立与实施[J].
护理学杂志,2012,27(7):11-14.
[9]陈菲儿, 赵志芳. 医疗失效模式和效应分析在新生儿安全管理中的应用现状[J]. 护理学杂志, 2016, 32(23): 99-101.
[10]Kue R，Brown P,Ness C,et al.Adverse clinical events during intrahospital transport by a specialized team:preliminary report[J].Am J Crit Care,2011,20(2):153-161.
论文作者:贲国平, 苏丽丽, 丁晓芳
论文发表刊物:《护理前沿》2019年第09期
论文发表时间:2019/11/27
标签：新生儿论文; 患儿论文; 院内论文; 流程论文; 病情论文; 模式论文; 危重论文; 《护理前沿》2019年第09期论文;