（南京市浦口医院；江苏南京210031）
摘要：江苏省是较早开展县级公立医院改革的省份之一，按照国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中：“以破除以药补医机制为关键环节，由局部试点转向全面推进，保障可持续的公立医院运行新机制”的要求，从2011年起逐步在省内不同的城市试点药品零差率政策，同时也要求有条件的城市可先行探索药品零差率模式，以积累更多的改革经验。现就我院在执行药品零差率销售前后相关运行数据做比较分析。
关键词：药品零差率；医院运行；
1资料来源
选取我院2015~2017年医院财务报表和病案报表中有关药品销售额、药品利润、药品占比、门诊人均费用和住院人均费用等数据，利用Excel软件建立数据库进行统计分析。
2结果
2.1 我院2015~2017年药品销售及药占比、药品利润等情况统计结果显示，药品销售额以近10％的增幅逐年增长，详情见表1。
3讨论
3.1医院运行结构得到优化
医院的业务收入大致分为药品收入、医疗服务和耗材等收入，一般的县级公立医院的药品占比在50％左右，基层医院的药占比例还要大。近几年来，虽然改变“以药养医”的呼声很高，但对财政补贴不到位的基层公立医院来说，在医疗技术不高的前提下，药品收入还是其主要经济来源，要彻底改变这种状况是不现实的。从表1可以看出，2015—2017年医院药占比虽然以每年1个百分点下降，但药品收入仍然占了大头。从2017年起全部药品实行零差率，诊疗费、检查费、手术费用和护理费用相应提高，“以药养医”的局面彻底打破，迫使医院领导层痛下决心管控药品，减少药品销量、控制药品品种增幅，同时提高了菲药品收入的比例，狠抓医疗技术和服务质量。2017年的药品占比与上一年度相比下降了7个百分点，门诊和住院的入均药费、药占比均有明显下降，医院的有效收入明显增加，药品成本下降，经济运行结构得到了优化。
3.2医院运行压力增大
由表2看出，实行药品零差率后，医院原来每年约6千万元的药品利润没有了，医院通过医疗服务价格调整、财政补助和自身消化弥补了这部分损失。2017年经过财务核算，药品缺失的利润有70%通过服务价格调整得到补偿，再加上政府财政补贴1400万元，通过医院增效节支、精细化管理措施的推行，全年因药品零差率造成的损失基本得到了补偿。但是2017年随着人力成本的增加、医疗设备的引进、信息化建设和基础设施建设投人等，使医院运行情况捉襟见肘。为了保障临床的正常运行，医院仍需储备一定量的药品，致使资金被占用，有效流动资金的大量减少，使得医院在支出方面不得不精打细算，倍感压力增大。
3.3实行药品零差率后医院员工和患者的感受
3.3.1药品实行零差率后，医院为了降低药品成本支出，加大了药品临床使用的管控力度，把药占比和门诊平均处方金额作为单项考核，除与月度绩效考核挂钩外，还要对照目标值，超过部分按比例扣除。这样等于给医生的处方行为上了“紧箍咒”，临床科室主任们也把科室药占比控制放在了第一位，超过了床位使用率、住院床日和周转率等传统考核指标。药占比的控制同时也加快了床位使用率和周转率，缩短了住院床日，提高了有效的运行效率。从表1,表2中看出，药占比的下降和人均药费的下降虽然没有达到预期，但蕴含了全体医务人员因药品零差率而付出的努力和无奈。
3.3.2药品零差价最大的受惠者是患者，特别是慢性病需要常年吃药的老病患。如高血压患者服用的氨氯地平片(络活喜)，每天1片的价格原来为5.39元，现在为4.69元，每天节省0.7元，一年节省257元。但药价的降低也带来了一定的负面影响。首先是因为药价比社会药店便宜，患者扎堆到医院配药，导致医院人满为患，挤占了医疗资源。同时大量的配药现象与医院控制药品成本的思路和出台的相关控制措施相违背，导致了医患矛盾突显。2017年我院门诊部受理的投诉案中约有10%的投诉与停药和药品供应不足有关。其次是因配药量异常增加，医生为了控制药占比，势必增加检查项目，无形中增加了就诊费用。从表2看出，虽然人均药费降低了，但门诊与住院的人均总费用是上涨的，引起了患者的不满。
3.4医院的应时措施
3.4.1调整运行导向:2015年是公立医院改革在我院正式实施、药品全部执行零差率之年，医院年初就把“转方式、调结构”放到了重要位置，坚持调结构与稳运行并重，坚持运行效益与社会效益并重，不断注人优质增量，盘活和激活存量，控制成本量;逐步建立医保政策、医疗服务价格和内部管理之间的协调机制，确保了医院稳步运行。
3.4.2提高管理效率:医院决策层在公立医院改革之初就深知，要实现转型发展必须先改革管理模式和加强队伍建设。医院建立了中层干部竞争性进位引退机制，开展了中层干部述职评价及后备干部遴选，择优选拔一批德才兼备的科室主任和年轻后备干部，分层次组织中层干部及组长层面的培训，切实增强了团队管理水平。同时，全面构建医院管理精细化，推出了一批精细管理流程、精品引领学科、精准医疗技术、精尖科研成果、精优教学教案及精湛的服务品牌;全力打造服务精细化、质量精细化、技术精细化和运行精细化的质量管理体系，提高了医院整体管理效率。
3.4.3完善绩效分配改革体系:2015年医院全面推进绩效工资改革，以重工作量、重技术及重难度兼顾社会满意度为工作导向，加大了激励性考核的倾斜力度，细化考核单元，充分发挥绩效杠杆的导向作用，提高了医务人员的工作积极性。
3.4.4加快医疗资源配置改革:2017年起医院加快了内部资源调整，一批特色专科如期运行;加快实施以医联体为外生动力的外部资源配置，以分级诊疗为导向、以疾病诊疗为纽带和以学科延伸服务为切人点，搭建了医联体合作框架，加快建设了以我院为龙头的昆山市医疗资源共享平台。
3.4.5加强学科建设:县级公立医院要在药品零差率改革中达到社会效益和经济效益双赢，就必须提高医疗技术水平、提高含金量高的医疗服务水平。我院以加强学科建设创新、医疗技术创新和人才培养创新为主要手段，努力构建“学科立院、技术兴院和人才强院”的发展态势。注重学科融合与学科分化相结合，注重同质化管理与差异化管理相结合，重点加强了急诊重症学科的建设，提升急诊急救的能力;加大了原有弱势学科如营养科、中医科和康复医学科等的扶持力度;加强各类医疗技术的分类管理和技术准人动态管理，全面推进核心技术的引进、开展及增量;推进疾病诊疗跨学科协作，鼓励多科协作，组建完善肿瘤协作组、甲旁亢协作组和胸痛协作组等，提高诊疗水平，集中优势力量发展学科。
4结语
总体来看，我院作为苏南地区综合实力较强的县级公立医院，实行药品零差率所面临的改革和困难具有一定的代表性。公立医院实行药品零差率销售减轻了群众的用药负担，但并不一定会减少老百姓的就诊费用，而且在短期内会对公立医院的资金运行产生压力;但从医改的长远来看，实行药物零差率销售，降低了患者用药成本，有助于改变“以药补医”格局，促使公立医院调整经营模式，优化服务结构，使广大患者在医药改革中获益。同时，政府部门应完善财政补偿机制，加大对公立医院基础建设、大型设备购置及重大科研的资金投人，让医院进入良胜可持续发展的轨道，构建和谐的医患关系，最终实现医改的目标。
参考文献
[1]江苏省人民政府办公厅.关于全面推进县级公立医院综合改革的实施意见[S].苏政办发〔2013]143号，2013.
[2]江苏省物价局.关于全面推进县级公立医院医药价格综合改革的指导意见[S].苏价医〔2013]398号，2013.
论文作者:李玮
论文发表刊物:《医师在线》2018年3月下第6期
论文发表时间:2018/6/29
标签：医院论文; 药品论文; 我院论文; 医疗论文; 学科论文; 县级论文; 精细化论文; 《医师在线》2018年3月下第6期论文;