（福建医科大学附属泉州第一医院 福建 泉州 362000）
【摘要】 目的：探讨连续腰丛神经阻滞术后镇痛对股骨颈骨折术后血中炎性因子平衡的影响。方法：将100例股骨颈骨折患者按随机数字表法分为连续腰丛神经阻滞术后镇痛(PCNA)组和患者自控静脉镇痛(PCIA)组，观察两组患者术后24h视觉模拟评分(VAS评分)；测定两组麻醉前、切皮后5min、手术结束时以及术后24～48 h血浆白细胞6(IL-6)、IL-10比值。结果：两组术后24～48hVAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)。两组IL-6比值在麻醉前、切皮后5min、手术结束各时点比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后24～48hIL-6／IL-10连续腰丛神经阻滞术后镇痛(PCNA)组为(3.9±2.7)， PCIA组为(10.5±6.7)，两组比较差异有统计意义(P＜0.01)。结论：PCNA对股骨颈骨折术后炎性因子平衡的影响较小，有利于减轻炎症反应。
【关键词】连续腰丛神经阻滞；股骨颈骨折；术后镇痛；白细胞介素6；白细胞介素10
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）14-0020-03
After continuous postoperative lumbar plexus nerve block, effect of analgesia of postoperative inflammatory cytokines balance to patients with femoral neck fracture Xie Wenji, Zhao Jie, Xie Wenqin, Huang Yanfang, Kang Zhenming. Fujian Medical University Affiliated First Hospital,Fujian Province, Quanzhou 362000,China
【Abstract】Objective Explore the postoperative analgesia in continuous lumbar plexus nerve block for femoral neck fractures in the effect of inflammatory cytokines balance in the postoperative blood. Methods 100 patients with femoral neck fracture according to random number table method were randomly divided into continuous lumbar plexus nerve block analgesia (PCNA) and postoperative patient controlled intravenous analgesia (PCIA) group,Observe two groups of patients with postoperative 24 visual analogue scale (VAS score); The determination of the two groups before anesthesia, cut skin after 5 min, at the end of surgery and postoperative 24 ~ 48 h plasma leucocyte 6 (IL 6) and IL - 10 ratio. Results Two groups of postoperative 24 ~ 48 hVAS score difference has no statistical significance (P > 0.05). Two groups of IL - 6 ratio before anesthesia, cut skin surgery after 5 rain, end each time, there was no statistically significant difference (P > 0.05); Postoperative 24 ~ 48 IL-6/ IL - 10 continuous lumbar plexus nerve block for postoperative analgesia (PCNA) group (3.9 ±2.7), (10.5±6.7) for PCIA group, are similar between the two groups have statistical significance (P < 0.01). Conclusion PCNA of femoral neck fracture has little effect on postoperative inflammatory cytokines balance, is helpful to reduce inflammation reaction.
【Key words】Continuous lumbar plexus block; Femoral neck fracture;Postoperative pain; Interleukin-6; Interleukin-10
手术创伤后局部组织损伤产生炎症介质，包括前列腺素、细胞因子等，它们释放入血产生全身炎症反应，炎症介质还可产生疼痛或痛觉增敏。创伤、手术及疼痛对患者而言是一种刺激性反应，可造成机体炎性因子的升高，合理有效镇痛能降低促炎因子浓度，抑制炎性早期反应，控制应激，降低疼痛敏感度[1]。本研究针对股骨颈骨折患者术后目前常用的自控静脉镇痛(PCIA)对比，探讨连续腰丛神经阻滞术后镇痛(PCNA)其对术后炎性因子平衡的影响，以选择出有利于患者康复的镇痛方式，减轻术后炎症反应，促进术后恢复，改善预后，减少不必要的住院开销。
1.对象与方法
1.1对象
选择股骨颈骨折患者100例，年龄20～70岁，醉医师协会(ASA)分级I～Ⅱ级。患者心肺功能及生化检查正常，无糖尿病史或风湿性关节炎等可能对机体的免疫功能有影响的病史，无使用激素者，手术时间为受伤后第2～3天。患者按随机数表法随机分组分为PCNA组(50例)、PCIA组(50例)。本研究经我院伦理委员会批准，患者签署了知情同意书。
1.2麻醉及镇痛方法
所有病人术前8h禁食、禁饮。无术前用药。入室后常规监测血压、心电图和脉搏血氧饱和度。开放前臂静脉。给予镇静合剂(咪达唑仑5mg与芬太尼0.1mg，稀释至5m1)1～2ml充分镇静。取侧卧位，在全麻前腰丛穿刺置管。本研究排除腰丛阻滞不佳者。以脊柱棘突连线为正中线，向患侧旁开4cm作一平行线，该线与两侧髂嵴最高点连线交点和髂嵴后缘交点的中点为腰丛穿刺点。采用Multistim SWITCH经刺激器(Paiunk公司，德国)引导穿刺针，四头肌活动后逐步减低电流，至0.3mA仍有活动0.2 mA无活动，可确定穿刺针已在腰丛附近，针尖位置不变，针斜口朝向骶及外侧方，回抽无血或液体后给予15ml5％葡萄糖溶液，然后在腰丛置入留置导管(PAJUNK 521 151-32A周围神经穿刺包,Pajunk公司，德国)，导管超出针尖5cm，固定好导管。手术结束前30min，PCNA组病人神经周给予0.125％罗哌卡因(批号:LK2013， Astra Zeneca AB，瑞典)30ml后，接镇痛泵(BCDB-200电子镇痛输注泵，上海博创医疗设备有限公司)，药物配方为0.125％盐酸罗哌卡因200m1，参数调节：首剂量0，持续量8m1/h，单次追加量4m1，锁定时间30min。PCIA组病人镇痛泵(型号同PCNA组)接上臂头静脉，药物配方：芬太尼0.5mg+曲马多800mg+氟哌利多2.5mg+东莨菪碱0.3mg+0.9％氯化钠注射液配成100ml溶液，参数：首剂量0，持续量0，单次追加2ml，锁定时间15min。两组病人术后静脉注射帕瑞昔布40mg，2次/d，若病人仍诉静息VAS评分>4分，肌肉注射哌替啶50mg。术后第1天晨开始每日1次皮下注射依诺肝素20mg[5]。术中持续测量收缩压、舒张压、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SPO2)和心电图。
1．3 观察指标
患者的年龄、体重、受伤时问、手术时间、术后24～48h疼痛视觉模拟评分(VAS)和白细胞介素6(IL-6)、IL-10水平。IL-6、IL-10水平测定：患者均行肘正中静脉穿刺采血，采血时间为麻醉前、切皮后5min，手术结束时以及术后24～48h，每次采血3ml，分别置于预冷的抗凝(2mmol/L乙二胺四乙酸)试管中，采血后即刻3000r／min离心10min，分离血浆，—70℃冰箱中保存待测（3个月内）。IL-6和IL-10测定采用放射酶测定法(美国RD公司)，酶标仪为Bio—TEKK公司的ELx-800型号，并严格按照试剂盒说明，由专职医技人员进行操作和测量。
1.4 统计学分析
采用SPSS15.0软件进行学分析。计量资料以x-±s表示，组间比较采用方差分析，组内比较不同时间点用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组一般资料比较
两组患者的年龄、体重、受伤至手术时间、手术时间和术后24～48hVAS分差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。
2.2 两组患者各时点血浆IL-6／IL-10比值比较
两组患者IL-6／IL-10比值在麻醉前、切皮后5min，手术结束时点比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；术后24～48h两组之间比较差异均有统计学意义(P＜0.01)。术后24～48h与手术结束时比较，PCNA组患者IL-6／IL-10比值均升高，均有统计学意义(P＜0.01)。见表2。
3.讨论
手术创伤后产生神经内分泌变化、疼痛及炎症反应，在减轻应激反应及促进术后恢复的多模式策略中，镇痛或缓解疼痛是前提条件[2]。围术期镇痛可对炎症反应有影响，并促进外科结局改善。
IL-6是一种重要的促炎因子，而IL-10是重要的抗炎因子。体内抗炎细胞因子与致炎细胞因子的平衡和失衡是炎症反应局限或失控的主要分子机制之一，研究认为血浆IL-6与IL-10的比值反映炎症反应的程度和走向[3]。文献报道IL-6／IL-10比值能反映全身炎症反应综合征(SIRS)患者预后，比值升高表明预后差，反之预后越好[4]。李超然等[5]认为内毒素诱导的急性肺损伤早期，炎症反应呈现从抗炎到促炎的变化趋势，且通过血浆中促炎／抗炎因子的比值可估计肺组织局部炎症反应状态。而本研究则通过IL-6／IL-10的比值来探讨镇痛方式对炎症反应的影响。炎症反应始于麻醉、手术，经过手术过程直至术后才明显。阿片类镇痛药主要通过激动中枢神经系统阿片受体产生有效镇痛作用而用于日常镇痛，但是由于剂量相关的不良反应限制了使用量。术后静脉，患者自控镇痛给予阿片类镇痛药较传统方案效果好，但是未能明显抑制术后炎症反应。这与阿片类镇痛药主要作用于中枢神经系统，仅能阻滞交感活化的伤害途径有关。曲马多能增加IL-10的分泌，降低IL-6的分泌，在一定程度维持抗炎细胞因子的平衡，抑制过度的炎症反应[6]。本研究表明静脉镇痛效果好，下调IL-6水平而促进IL-10的分泌，对预防因炎症反应引起的严重并发症具有重要意义。总的说来，与PCIA镇痛方式镇痛效果相当的情况下，PCNA对股骨颈骨折术后炎性因子平衡的影响小，更有利于减轻炎症反应。
【参考文献】
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[5] 李超然，朱运奎，薛庆亮．内毒素诱导的急性肺损伤早期炎症反应状态变化及其与肺损伤的关系[J].国际呼吸杂志，201 1，31(24)：1857-1860．
[6] 姜丽华，霍星，王国年等．曲马多术后镇痛对小鼠细胞因子平衡的影响[J]．国际免疫学杂志，2007，30(5)：280-2.
基金项目:泉州市技术研究与开发项目（2013-Z-61）
通信作者：谢文吉，Email：kangjiangmei@163.com
论文作者:谢文吉,赵桀,谢文钦,黄燕芳,康振明
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第14期供稿
论文发表时间:2015/7/31
标签：术后论文; 炎症论文; 患者论文; 股骨颈论文; 比值论文; 手术论文; 两组论文; 《医药前沿》2015年第14期供稿论文;