湖南省人民医院骨科 湖南长沙 410005
摘要：目的：比较不同手术入路治疗复杂小儿肱骨髁上骨折的临床效果。方法：将2016年1月1日~2017年12月31日期间我院收治的44例肱骨髁上骨折患儿分为两组：对照组22例，通过经肱三头肌舌形瓣入路治疗；观察组22例，应用经肱三头肌两侧入路治疗。比较两组患儿的治疗效果与手术指标。结果：观察组治疗优良率86.36%，优14例、良5例、可3例；对照组中，优5例、良9例、可6例、差2例，优良率63.64%（P＜0.05）。观察组手术时间、切口显露时间、切口长度、切口闭合时间等手术指标均优于对照组（P＜0.05）。结论：在肱骨髁上骨折患儿的手术治疗中，选择经肱三头肌两侧的入路方式，效果要优于经肱三头肌舌形瓣入路，且具有创伤小、恢复快的优势，建议采纳。
关键词：肱骨髁上骨折；小儿；手术入路；临床效果
肱骨髁上骨折多发于4~12岁的儿童群体，数据显示[1]：男患儿骨折率高于女患儿，左侧骨折多于右侧。造成肱骨髁上骨折的原因主要有交通事故、意外坠落或跌倒。儿童没有很强的肌肉组织张力，因此更容易发生骨折。若治疗不恰当，容易诱发晚期并发症。对于部分移位、不移位的肱骨髁上骨折，复位后，多通过石膏外固定治疗。若完全移位，则需要采用闭合复位克氏针固定，对于闭合复位不成功的患儿，应切开复位采用内固定治疗。为此，我院对44例肱骨髁上骨折患儿分别采用经肱三头肌舌形瓣入路与经肱三头肌两侧入路治疗，以观疗效。
1资料与方法
1.1资料
本研究对象为2016年1月1日~2017年12月31日期间我院收治的44例肱骨髁上骨折患儿，所有患儿均属于复杂小儿肱骨髁上骨折，术前均没有神经损伤，且资料完整，家属自愿签署知情同意书。排除术前合并前臂骨筋膜室综合征者。将患儿分为两组：对照组22例，男患儿14例、女患儿8例；年龄4~13岁，平均年龄（6.42±1.04）岁；骨折时间45min~5d，平均时间（3.17±0.86）d。观察组22例，男患儿16例、女患儿6例；年龄3~12岁，平均年龄（6.37±1.12）岁；骨折时间60min~5d，平均时间（3.26±0.53）d。综合比较两组肱骨髁上骨折患儿的基本资料，无显著统计学差异（P＞0.05）。
1.2方法
观察组患儿采用经肱三头肌两侧入路治疗：臂丛麻醉，将S形切口作于患儿的肘后，把皮瓣向两侧分开，再将尺神经分离。肱三头肌腱需要保留，自两侧的边缘将肱三头肌分离，充分暴露肱骨内髁、外髁以及骨折周围。撬拨骨折端并将其复位，经肱骨内髁和外髁，将2颗克氏针分别交叉钻入对侧靠近骨折端的区域，进行内固定，克氏针直径为1.5~2mm。借助C臂X线机观察携带角以及前倾角的复位情况，满意后冲洗切口，缝合。
对照组患儿的手术入路方式为经肱三头肌舌形瓣入路：臂丛麻醉后，将长度约12cm的切口作于正中位置，依次切开皮肤、皮下组织与筋膜，将肱三头肌腱膜和鹰嘴充分暴露，然后游离并轻轻的牵拉尺神经，注意保护神经。沿着腱膜边切开，让腱部和肌肉相连，分离肱三头肌腱膜，使之为舌形瓣状。蛇形瓣附于鹰嘴上，位置处于蒂的远端。游离蛇形瓣至远侧，在中线位置将其余肌纤维切开，充分暴露骨折端。内固定方法与观察组相同。
1.3观察评定标准
①将Flynn功能评估标准作为临床疗效的判定标准[2]：优：患儿的提携角、关节活动度减少0°~5°；良：关节与提携角活动度减少5°~10°；可：提携角与关节活动度减少10°~15°；差：提携角和关节活动度减少超过15°；优良率=优率＋良率。
②比较两组患儿的手术指标：包括手术时间、切口显露时间、切口长度、切口闭合时间四项内容。
1.4统计学方法
本研究应用SPSS19.0统计学软件进行处理，计量资料以（`x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，组间比较进行x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患儿的临床疗效比较，见表1
表1 两组患儿的临床疗效比较（n，%）
3讨论
小儿骨科发生率最高的一种疾病即肱骨髁上骨折，患儿正处于机体生长发育的关键阶段，骨折端极容易伴有血管损伤，从而引起前臂血管性痉挛[3]。若治疗不合理，患儿的肘部在发育过程中很有可能畸形。内固定和外固定是主要的两种治疗方法，前者应用更多。资料显示[4]：内固定手术不同的入路方式，其治疗效果也不同。文献表明[5]：治疗方法选择不当会引起前臂骨筋膜室综合征、血管损伤、肘外翻、肘内翻以及神经损伤等并发症。内固定手术的入路方式主要有肘前方横切口、前内侧、外侧切口、内侧切口以及肘后正中切口几种方式。另外还有内外侧双切口入路，对于不同入路方式治疗肱骨髁上骨折的临床疗效，目前仍存在争议[6]。
作为儿童最常见的肘部骨折，肱骨髁上骨折除了有明显的骨折特征以外，部分患儿还可能伴随不同程度的血管、神经损伤，因此，为保证临床治疗效果，手术入路方式的选择就显得极其重要了。在现阶段常见的肘后正中切口、肘前内侧切口以及肘外侧切口肘内侧切口等多种手术入路方式中，肘后正中切口最为常见，相较于其他手术入路方式，其最大的优势在于骨折断端暴露充分、操作简单，但不足在于可能破坏患儿肱三头肌的连续性，使患儿在术后有较大的概率出现后肘关节屈伸障碍的问题。为有效解决上述问题，近年来，随着研究的深入，部分学者尝试采用不切断肱三头肌的方法来完成手术，如肘后内侧入路、劈开肱三头肌手术入路等，但上述方法均可能出现骨折部位显露不足、肌肉损伤等问题。
本研究采用的两种入路方式是经肱三头肌舌形瓣与经肱三头肌两侧入路，前者的优势是能够充分暴露骨折端，更便于解剖和复位，尽管固定效果较好，但会过度损伤患儿的肘部，尤其是肱三头肌肌腱，术后容易造成局部渗血和粘连，不利于肘关节功能的恢复。经肱三头肌两侧入路，可在C臂X线机的直视下对位骨折端解剖，有效避免了内侧骨质旋转、扦插不理想的问题，降低了术后肘内翻发生率。与此同时，经肱三头肌两侧入路可最大限度的保持患儿肱三头肌的完整性，为患儿的临床功能康复创造有利条件；此外，沿肱三头肌内外侧间隙分离的方式，也可保证肱三头肌提起足够的高度，确保患儿肱骨下端后部的全部骨面得到充分显露，，这对于临床骨折的复位处理无疑是极其有利的。
在治疗完成后，本研究应用Flynn功能评估了两组患儿的治疗效果，结果显示：观察组手术治疗的优良率为86.36%，明显高于对照组患儿63.64%（P＜0.05），同时观察组患儿的各项手术指标均优于对照组（P＜0.05），说明在小儿肱骨髁上骨折的手术治疗中，采用经肱三头肌两侧入路复位效果理想，微创、美观，有助于术后恢复，值得推广。
综上所述，不同手术入路治疗小儿肱骨髁上骨折的临床效果具有明显差异，相较于经肱三头肌舌形瓣入路治疗，经肱三头肌两侧入路治疗更加安全可靠，一方面，可有效优化患儿各项临床指标；另一方面，可进一步提升患者临床治疗效果，保证患儿临床疗效。
参考文献：
[1]陈情忠，龚炎培，顾剑辉等.两种手术入路治疗复杂小儿肱骨髁上骨折疗效的比较[J].中华手外科杂志，2014，30（2）：124-126.
[2]何亚鹏.不同手术入路治疗小儿肱骨髁上骨折的临床比较[J].心理医生，2018，24（5）：115.
[3]石卫国.两种手术入路治疗复杂小儿肱骨髁上骨折临床随机对照研究[J].当代医学，2016，22（21）：35-36.
[4]董秀珍.两种手术入路用于小儿肱骨髁上骨折的疗效比较[J].河南医学研究，2016，25（9）：1616-1617.
[5]鲍瑞林.两种手术入路用于小儿肱骨髁上骨折的疗效比较[J].中国保健营养，2016，26（33）：137-138.
[6]胡欣.肱骨髁上骨折患儿的手术入路方案研究[J].临床医学工程，2016，23（11）：1511-1512.
论文作者:曹舒
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第24期
论文发表时间:2018/10/10
标签：肱骨论文; 患儿论文; 切口论文; 三头论文; 手术论文; 小儿论文; 疗效论文; 《中国误诊学杂志》2018年第24期论文;