饶雪萍
（佛山市南海经济开发区人民医院 妇产科 广东 佛山 528000）
【摘 要】目的：探讨宫腔镜联合超声造影诊治子宫腔内占位性病变临床价值。方法：采用基于医院的病例-对照研究方法，选取子宫粘膜下肌瘤、内膜息肉，每组40人。分别观察其在宫腔超声造影声像图、宫腔镜下表现、手术后病理组织学诊断。结果：子宫内膜息肉组：宫腔超声造影37例（敏感率92.5%），术后病理诊断为30例（准确率75.0%）；宫腔镜38例（敏感率95.0%），术后病理学诊断为37例（准确率92.5%）。子宫粘膜下肌瘤组：宫腔超声造影35例（敏感率87.5%），术后病理诊断为25例（准确率62.5%）；宫腔镜37例（敏感率92.5%），术后病理学诊断为35例（准确率87.5%）。结论：诊断子宫内膜息肉和子宫粘膜下肌瘤上宫腔镜检查敏感性、准确性较宫腔超声造影高，两者比较具有统计学差异（P﹤0.05）。宫腔镜联合宫腔超声造影可提高检查的敏感性和准确性。宫腔超声造影可指导宫腔镜电切术治疗，更好地提高安全性、有效彻底性。
【关键词】宫腔镜；宫腔超声造影；宫腔内病变；诊断
【中图分类号】R719.9+2 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）8-0648-02
宫腔占位性病变以子宫黏膜下肌瘤和子宫内膜息肉最常见，临床多表现为子宫异常出血（经量增多、经期延长、绝经后阴道流血）、继发贫血、不孕不育等, 常规腹部B超和阴道超声对宫腔内疾病不能满意显示, 常常漏诊。宫腔镜技术是近代妇科领域里涌现出的一门新科学，是集电子、光学、超声等高科技与医学结合的产物。宫腔镜作为一种经自然腔道的手术方式，具有直视病灶、定位准确、创伤小等优点，成为妇科疾病特别是宫腔内出血疾病不可替代的诊断方法。宫腔超声造影术是近年来国际上新兴的临床影像诊断技术，对子宫腔内占位性病变的诊断和治疗特别是宫腔镜手术治疗前评估有非常重要的临床价值。我们将宫腔超声造影联合宫腔镜用于诊断和治疗宫腔内疾病, 旨在探讨宫腔镜联合宫腔超声造影诊治子宫腔内占位性病变临床价值。
1 资料与方法
1.1采用的技术路线
实验设计为病例对照研究。子宫黏膜下肌瘤和子宫内膜息肉在宫腔超声造影声像图、宫腔镜下表现、手术后病理组织学诊断三者之间两两对照研究。
1.2 研究对象
收集2012年1月～2014年1月在佛山市南海区人民医院妇产科治疗的佛山及周边地区，术前诊断为子宫粘膜下肌瘤（子宫粘膜下肌瘤组）、内膜息肉（内膜息肉组）2组患者，每组40例的汉族妇女，年龄16~40岁，平均年龄（30±2.84）岁，术后均需经病理学检查证实。由收集者直接询问各组病例的一般情况，包括年龄、初潮年龄、孕次和产次等，两组间差异无统计学意义（P>0.05）。所有研究对象对本次研究均有知情同意。
1.3主要实验设备与仪器
超声诊断仪T2600实时线阵超声仪及RT3000扇扫超声仪(中国通用电气医疗系统有限公司, 探头频率为7.5H z)。
宫腔检查镜为日本Olympus公司生产的4.5mm 连续灌流宫腔检查镜，手术镜为Olympus公司F27被动式可旋转连续灌流电切镜。灌流液为5%葡萄糖或5%甘露醇液。
1.4 观察指标
宫腔超声造影：子宫粘膜下肌瘤、内膜息肉的位置、数目、大小、边界、形态、基底部宽窄及肌层、浆膜层的关系等表现。
宫腔镜：子宫粘膜下肌瘤、内膜息肉的位置、数目、大小、边界、形态、基底部宽窄及肌层、浆膜层的关系等表现。
术后病理结果与宫腔超声造影、宫腔镜下表现两两及三者之间对照分析。
1.5 统计学方法
数据分析采用SPSS 13.0统计软件进行处理。组内比较采用χ2检验，组间比较采用行×列表。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 研究对象的一般特征
子宫粘膜下肌瘤组患者年龄16~40岁，平均（27±1.84）岁；内膜息肉组妇女年龄18~40岁，平均（27±2.12）岁；差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 正常子宫腔图像
正常组：宫腔超声造影：显示增生期子宫内膜呈现为线状高回声带,厚0. 2～0. 3 cm ,平均(0. 25 ±0. 05) cm。宫腔镜检查：宫腔光滑，子宫内膜菲薄，双侧输卵管开口可见（图1）。
2.3 子宫内膜息肉组
宫腔超声造影37例（敏感率92.5%）图像宫腔充盈后可见单个或多个向宫腔突起呈乳头状中等或高强回声，有蒂，有的息肉瘤体可在液体中飘动（图2），术后病理诊断为30例（准确率75%）；宫腔镜表现38例（敏感率95.0%）单个单个或多个向宫腔突起呈乳头状，有的呈“葡萄状”排列，术后病理学诊断为37例（准确率92.5%）(表1)。
2.4 子宫粘膜下肌瘤组
宫腔超声造影35例（敏感率87.5%）图像向宫腔突起呈圆型或椭圆型为中低回声（图3），术后病理诊断为25例（准确率62.5%）；宫腔镜表现37例（敏感率92.5%）宫腔扩张时可见瘤体向宫腔突起的程度和范围，可测量肌瘤基底部宽度，多个肌瘤或巨大瘤体向宫腔突起时可使宫腔变窄和弯曲，术后病理学诊断为35例（准确率87.5%）(表1)。
2.5两种检查方法与病理的符合率
子宫内膜息肉组：宫腔镜明显高于超声造影。子宫粘膜下肌瘤组：宫腔镜明显高于超声造影，在统计学上差异有显著性( P < 0. 05) 。见表1。
2.6 复查结果
在2年中对宫腔镜治疗的病人进行3个月、半年、1年复查, 发现3个月子宫内膜增生1例，半年子宫内膜增生2例，1年子宫内膜息肉1例, 内膜增生2例。
3 讨论
宫腔占位性病变以子宫黏膜下肌瘤和子宫内膜息肉最常见。,临床上常常表现为月经淋漓不净, 经期延长, 不规则阴道出血等。常规B超，对于妇科疾病的检查效果佳，虽具有无创、方便、易行、无痛苦的特点, 可提示病变, 但B超是以光点大小、灰度、亮暗来显示各种图像, 它通过不同组织声抗不同形成的界面和各种回声, 并利用膀胱形成的透声窗来清晰地显示子宫轮廓、宫腔内声像及盆腔内其他组织和病变。有一定的局限性，缺乏特异性，它虽能提示粘膜下肌瘤、较大的子宫内膜息肉、宫内节育器，但对微小的子宫内膜息肉, 以及直径< 1. 0 cm 的黏膜下子宫肌瘤, 声像图上有时仅显示回声增厚、增强或异常, 尤其是当子宫内膜厚度小于5 mm 的内膜病变或息肉, 超声检查则难于发现异常[1]，或仅能显示宫内回声异常，由于无法获得最终的病理诊断，早期子宫内膜恶性肿瘤诊断更为困难。传统获得病理的方法是诊断性刮宫，但诊刮术具有一定的盲目性、局限性及主观性。对微小病灶容易发生漏诊, 而且有出血感染甚至子宫穿孔的危险。国外曾有报道, 即使有经验的妇科医生, 传统性诊刮的漏诊率高达10% ~ 35% [2] 。
宫腔超声造影是近年来开展的检查子宫腔内病变的一种无创性方法, 它提高了子宫内膜病变诊断的敏感性和特异性, 显示宫腔内病变为弥漫性或局灶性以及局灶性病变的位置和特征, 具有很高的临床应用价值。通过造影可以清晰地看到病变为弥漫性或局灶性以及局灶性病变的位置、数目、大小、边界、形态、回声、基底部宽窄等，对于手术有很好的指导效果。另外, 阴道超声宫腔造影对宫内节育器移位诊断有很好的帮助, 可清晰显示节育器移位嵌顿的部位，对子宫畸形也能容易区分。超声造影是无创、操作方便的诊断方法，本组资料显示子宫内膜息肉检出率为92.5%，子宫粘膜下肌瘤检出率为87.5%。随着宫腔镜技术的开展，宫腔内病变成为直视、清晰的图像，定位取材，比传统的B 超诊刮更可靠，明显提高诊断准确率，本文子宫内膜息肉检出率为95.0%，子宫粘膜下肌瘤检出率为92.5%。
近年来随着宫腔镜的发展，因其能够在直接观察宫颈、宫腔形态，并能为病灶定位与取材活检，具有B超所无法相比的优势。宫腔镜检查是诊断宫腔及宫颈管内疾病的重要方法, 可直视宫腔内的情况, 一目了然, 了解宫腔内占位病变的部位、大小、形态和范围, 发现B 超检查无法发现的宫内微小病变, 比B 超检查或盲目诊断性刮宫更易于明确宫腔内病变的性质和部位, 并对可疑病变直视下活检,是诊断异常子宫出血( AUB) 的金标准。对经药物和期待治疗失败的异常子宫出血患者常规进行宫腔镜检查，根据镜下所见的可疑病灶，并取材活检，结合病理结果指导治疗。另外，宫腔镜下电切技术可以直接治疗某些疾病，比如宫腔粘连分解术、子宫纵膈电切术，子宫黏膜下肌瘤电切术、清宫术及子宫内膜息肉电切术。同时借助宫腔镜也能直视节育环的位置及类型，如能结合B超监视可使取环成功率明显增高。对异常子宫出血患者尤其是绝经后出血的患者，应及早行宫腔镜检查，直视下诊断性刮宫或定位取材并送病理检查，以减少漏诊和误诊，提高诊断恶性疾病的准确率，并指导治疗。因此，患者年龄越大、绝经时间和出血时间越长，恶性肿瘤的可能性也就越大，应早发现、早诊断、早治疗，以期得到良好的预后。
宫腔镜的最大特点就是, 观察宫腔形态及子宫内膜的颜色、质地、厚度及血管的分布。对宫腔内病灶, 特别是微小病灶，盲目性诊断性刮宫很容易漏刮从而导致漏诊或误诊，而宫腔镜可直视子宫腔内病变，观察其大小、形态、发生部位、质地、血管分布情况，进行多处选择性定位活检, 其操作方便安全, 精确度及准确度明显高于诊刮[3]。本研究资料显示, 宫腔超声造影与病理诊断总符合率低于宫腔镜与病理诊断总符合率。因此，宫腔镜检查是诊断宫腔及宫颈管内疾病最可靠的方法, 利用宫腔镜直视下观察宫腔及宫颈管内的各种病灶并定位取材活检, 比盲目诊断性刮宫更易于明确宫腔内病变的部位及性质。虽然宫腔镜能直接观察宫腔内病灶, 其优越性明显超过所有的间接超声检查，但由于宫腔镜检查为侵入性操作, 操作复杂, 不适于普查，存在一定的并发症，如，宫颈撕裂伤，子宫出血，子宫穿孔，气体栓塞，感染，过度水化综合征等。因此宫腔镜检查前应充分做好准备工作，应在月经干净的3-7天进行宫腔镜检查。对老年患者应仔细评估心肺功能，严重心肺功能不全患者应禁忌宫腔镜检查；对阴道炎症的患者应在治疗痊愈后再进行宫腔镜检查；对哺乳期、绝经后等易发生子宫穿孔者，应在B超严密监护下进行宫腔镜检查，以提高手术安全性，避免意外损伤。而且术中应严格无菌操作，术后应适当给予抗生素5-7天以避免感染并发症。
随着宫腔镜技术的发展, 其在子宫内膜癌诊断中的应用价值也越来越引起关注，其可在直视下精确地进行多处定位活检，以提高诊断率。然而宫腔镜是一个侵入性损伤的检查方法，所需要的设备与技术要求较高, 需要在麻醉下进行，术中灌流介质在膨胀宫腔、冲洗内膜碎片和血块排除，同时存在癌细胞逆流入腹腔的危险[4]。近年来，有关宫腔镜检查内膜细胞播散问题，也一直是宫腔镜医师所担心的问题，目前尚不能确认腹膜上的内膜细胞是宫腔镜灌流冲洗、逆流至盆腔的机制。没有研究证实行宫腔镜检查的子宫内膜癌患者预后较其他传统检查的子宫内膜癌患者预后差[5]。故行宫腔镜检查时尽量降低膨宫压力, 且尽量避免加压。
尽管宫腔镜检查为有创检查，存在一定的风险，但与超声造影检查联合应用可弥补彼此不足, 指导临床治疗。宫腔镜与宫腔超声造影对诊断宫腔内病变各有特点, 前者是有创检查，后者是无创检查，二者是互补的两种诊断方法。将两者结合起来宫腔超声造影和宫腔镜联合检查可明显提高子宫腔内病变诊断的准确率。当常规阴道超声显示子宫腔内膜异常时, 建议行宫腔超声造影初步筛选, 如有阳性病灶, 可联合宫腔镜检查, 同时行镜下活检提高确诊率，宫腔超声造影为宫腔镜提供导向，提高宫腔内操作的成功率并降低风险。宫腔镜联合宫腔超声造影检查已成为诊断异常子宫出血、绝经后子宫出血、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤及子宫内膜癌的金指标[6]。
综上所述, 宫腔镜与超声造影比较, 对诊断子宫内膜息肉和子宫粘膜下肌瘤上宫腔镜检查敏感性、准确性较宫腔超声及造影术高，两者比较具有统计学差异。宫腔镜联合宫腔超声及造影术可提高检查的敏感性和准确性。阴道超声造影是一种操作简单易行, 患者无痛苦, 易接受, 而联合宫腔镜诊断效果明确,且克服以往手术的盲目性, 减少了过度治疗, 两者联合应用产生较好的互补效应, 宫腔超声及造影术可指导宫腔镜电切术治疗，更好地提高安全性、有效彻底性。可为治疗提供更为详尽的临床资料, 为临床医生提供合理有效的治疗方案。
参考文献：
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附图
论文作者:饶雪萍
论文发表刊物:《河南中医》2015年8月
论文发表时间:2016/6/1
标签：宫腔论文; 超声论文; 造影论文; 宫腔镜论文; 子宫论文; 息肉论文; 肌瘤论文; 《河南中医》2015年8月论文;