我国社会保障制度改革的几个问题，本文主要内容关键词为：几个问题论文,社会保障制度论文,我国论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
现在所说的社会保障，通常包括社会保险、社会救济、社会福利、优抚安置、社会互助以及个人储蓄性保险等项目。其中，社会保险是社会保障的主体部分，是由国家立法强制实施的，我国目前包括养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险及生育保险等五项。今天，我主要谈谈城镇社会保障制度改革问题，侧重于养老和医疗两个题目。
一、社会保障制度改革的背景
新中国成立初期，我国就已建立起社会保障制度，50年代末、60年代初，国家对其进行了局部调整和整顿。随着改革开放事业的发展，这种社会保障制度存在的弊端日益暴露出来，而且越来越突出，亟需进行改革。
（一）社会保障制度改革是应对人口老龄化的需要
我国是世界第一人口大国，老年人的数量居世界第一位。根据第五次全国人口普查提供的数据，我国65岁及以上人口占总人口的比重为6.9６%，比1990年人口普查上升1.39个百分点（注：资料来源：《人民日报》2001年3月29日。）。按照国际上人口老龄化的标准，我国已经开始步入老龄化的阶段，而且老龄化进程加快。另据美国人口普查局的统计和预测，65岁以上老年人比重从7%升到14%所经历的时间，法国115年，瑞典85年，美国68年，英国45年，日本26年，而我国大约只要27年（注：Kevin Kinsella,Yvonne J.Gist:Older Workers,Retirement,andPensions,Department of Commerce U.S.A,1995。）。人口老龄化对社会保障的压力是全面的。
1、人口老龄化对养老保险的压力
发达国家的人口老龄化是在人均国民生产总值较高水平情况下出现的，而且建立了较健全的养老保险体系。但是，我国是在经济基础较差的情况下进入人口老龄化的，2000年人均国民生产总值也不过800美元。据预测，2030年我国退休人员将达到高峰，如继续坚持现收现付制，那时约2个在职职工就要负担1个退休人员的生活（注：参见社会保障体系专题调研组测算小组，《城镇职工基本养老保险保险总体方案预测报告》，1995年。）。为渡过人口老龄化高峰，我国自90年代初期起，开始探索从现收现付制向部分积累制过渡，并确定了实行社会统筹与个人帐户相结合的制度模式。
同世界上其他转制国家（如智利）一样，从现收现付制向部分积累制过渡，无法回避隐性债务问题。对于这个隐性债务，社科院、世界银行、财政部、劳动保障部、国务院体改办有过各种测算或精算，但结果不尽相同。1999年，国务院体改办曾在美国安泰保险公司的协助下，以南京为样本进行了精细测算，结果为：如果按照缴费率为20%，收益率为4%、6%、8%三个方案来计算，假定国有企业女职工退休年龄为50岁，男职工的退休年龄为60岁，按收益率为4%计算，隐性债务为87,632亿元，相当于我国目前一年的GDP。如果以收益率为6%来计算，隐性债务为47,219亿元；按收益率为8%来计算，隐性债务则为24,299亿元。目前我国银行的利率只有2%多一点，国库券的利率也只有3%多一点。
按照制度设计，企业平均缴费率在20%左右就可以渡过我国的人口高峰，而且到2050年还可以有6%的部分积累。但实际情况是，一些地区的缴费率高达29%，仍然入不敷出，不仅透支了个人帐户资金，甚至把过去积累的资金也用上了还不够。据劳动保障部门统计，1999年，全国有25个省、市、自治区出现了基本养老保险基金入不敷出，挪用个人账户资金达到近1000亿元。长此以往，必然会导致个人账户的名存实亡。
2、人口老龄化对医疗保险的压力
新中国成立后，我们建立了低水平、广覆盖的医疗卫生保障制度，用比较低的费用保障了比较高的居民健康水平，从而使居民对社会保障抱有较高的期望。特别是随着居民医疗水平的提高和预期寿命的延长，医疗保险所面临的压力就越来越大。
据国内外的有关资料，人均医疗费用和年龄密切相关，一般情况下，60岁以上年龄组的医疗费用是60岁以下年龄组医疗费用的3～5倍。美国、日本以及欧洲一些国家医疗费用大幅度增长的原因，除了医疗技术发展造成的费用增加，主要是人口老龄化。
1998年，我国29个省市的公费医疗统计表明，人均医疗费支出，在职人员为477元，退休人员为1247元。即便是按1998年的医疗实际费用支出计算，人口老化带来的医疗需求量负担到2025年将增加47%，如果考虑到各年龄组的医疗费用按GDP年增长率同比增长，我国医疗需求量费用到2025年将达到6万亿元以上，占当年GDP的12%左右（注：资料来源：饶克勤、尹力、刘远立，《中国居民健康转型、卫生服务需求变化及其对经济社会发展的影响》，中国卫生改革与发展高层研讨会论文，2000年6月。）。
（二）社会保障制度改革是经济体制转轨的需要
当前，我国经济体制改革进入了攻坚阶段，随着国有企业改革的不断深入，非国有经济的迅速发展，对社会保障体系建设提出了新的要求。
1、国有企业所承担的社会职能需要转移出来
国有企业改革是我国经济体制改革的中心环节，建立现代企业制度是国有企业改革的方向。剥离企业办社会负担、分流企业富余人员，是国有企业建立现代企业制度的前提。只有把国有企业所承担的养老、医疗等社会职能转移出来，把富余人员分流出来，才能为国有企业参与市场竞争创造公平的环境，才能增强国有企业的活力和竞争力。
我们过去的养老和医疗等保障都是由国家出钱，企业负责具体操作。在计划经济体制下，企业是永存的，职工当然可以和企业共存亡。但现在情况不同了，国有企业有可能破产。国有企业破产以后，职工怎么办？这样，建立社会安全网的责任就落到了政府的头上。否则，国有企业的改革就无法深入进行下去。因此，要深化国有企业改革，就必须把国有企业的保障职能从企业中剥离出来，变成社会化的管理，从而使企业的生死不至于对职工带来太大的影响。
2、社会保障的覆盖面需要扩大
我们过去的养老和医疗等保障只适用于国有单位和部分集体企业，这显然不符合经济转型时期所有制结构调整的需要，既不利于不同所有制企业之间平等竞争，也不利于保护非国有企业职工应有的权益。
目前，我国已基本形成以公有制为主体，国有经济为主导，多种经济成份共同发展的多元所有制结构。按规模以上企业的工业总产值计算，1995年纯国有企业的比重为47.1%，2000年降为28.7%；随着改革开放的深入，外商和港澳台商投资企业也获得了较快发展，比重由15.9%上升到27.1%。此外，第三产业即服务业发展迅速，“九五”期间前四年全国从业人员共增加2639万人，第三产业吸收了其中的81%，成为就业的主渠道。在第三产业中，非国有经济占有很大比重。非国有经济的迅速发展，要求尽快扩大社会保险的覆盖面。一般说来，其覆盖面越广，互济功能就越强。从增强社会保险基金支撑能力考虑，也应当尽快扩大覆盖面。
我们过去的养老和医疗等保障是在计划经济体制下建立起来的，其特点是“高福利、窄覆盖”。在这样的条件下，如果社会保障制度改革不到位，“高福利”没有降下来就急于扩大覆盖面，可能出现“高福利、广覆盖”的局面，国家财政将不堪重负。
（三）社会保障制度改革也是促进宏观经济发展的需要
从国际范围看，80年代以前，社会保障体系同整个宏观经济运行似乎是隔离的，社会保障是一回事，宏观经济运行是另一回事，这两者之间没有必然的、直接的联系。从80年代开始，国际上的社会保障制度改革出现一种趋势，就是社会保障同宏观经济运行的联系越来越紧密。
1、完善的社会保障制度是宏观经济的调节器
战后美国经济的波动较战前大大缩小，甚至在90年代实现了连续100多个月的经济景气，完善的社会保障制度起了一定的作用。从教科书上可以知道，当经济危机到来时，如果没有社会保障制度，那些失去工作、没有工资的人就会失去其原有的消费能力，从而造成生产能力的进一步过剩，导致经济的进一步衰退。而美国在1935年制订《社会保障法》、建立社会保障制度以后，对失业工人发放救济金就增加了下岗工人的消费能力，从而遏制了经济的衰退。
亚洲金融危机爆发以后，新加坡政府迅速改变了公积金缴费率，从占工资总额的40%大幅度减少到30%，雇主和雇员的缴费率各减少5%，从而减少了企业的工资开支、增加了工人的当期收入，最终减缓了金融危机对其经济的冲击。
2、养老保险制度改革有利于促进资本市场发展
新加坡、智利等国采取的个人帐户积累制，实际上是把养老保险制度改革同宏观经济运行和发展，特别是证券市场有机地联系在一起。
在发达国家，养老基金积累了大量的资产，是资本市场上举足轻重的机构投资者。基金制养老保险制度对资本市场有着多方面的深刻的促进作用。基金制养老保障制度的建立，使社会保险性储蓄迅速增加，带动总储蓄的增长，为资本市场提供资金来源；养老金参与资本市场的投资，对金融立法和监管提出了更高的要求，促使监管当局更好地维护市场的公正性，保护投资者的利益；养老金的安全性、收益性与退休职工的收入及社会安定息息相关，因而要求金融市场有良好的秩序，保持较高的公正性和有效性；养老基金的投资注重长期性，交易行为较为确定，有助于稳定证券市场。此外，养老金大规模投资证券市场，对市场基础设施提出了更高的要求，促进了中央托管机构、清算系统、簿记系统的建立和完善，大大降低了市场交易成本，提高了市场的流动性和透明度。
二、城镇职工养老保险制度改革
我国城镇职工养老保险制度包括企业和机关事业单位两类。除企业化管理的事业单位近年来参照企业职工养老保险制度进行改革外，机关事业单位职工的养老保险制度虽然也进行了一些改革探索，但总体上与传统制度区别不大。
（一）城镇企业职工养老保险制度改革的主要过程
我国城镇企业职工的养老保险制度正处于改革和完善的过程中：在体系结构上，统一了基本养老保险制度，并鼓励发展企业补充养老保险和个人储蓄性保险；在制度模式上，基本养老保险实行社会统筹与个人账户相结合，补充养老保险实行市场化运营和管理；在基金筹集上，基本养老保险以企业和职工的缴费为主，国家财政给予必要的补充，目前正在拓展筹资渠道；在统筹层次上，部分地区实现了省级统筹或建立了省级调剂金。
1、实行退休费用社会统筹
这项改革从1984年就开始在部分地区进行试点。社会统筹的含义是，企业和职工把养老基金缴纳在一起，由社会来管理。在职职工按照其收入的一定比例，把预付的养老金交给社会保障机构，社会保障机构则把在职职工缴来的资金，用于支付当期老年人的需要。这种资金运作方式也被称为现收现付制(Pay as you go)。发达国家最初建立的养老保险制度都是现收现付制。
2、实行部分积累的基金模式
80年代中期我国开始的社会统筹的管理，但没有改变现收现付的基本模式。同现收现付制对应的是积累制，亦称个人账户制、基金制，即自己为自己的养老进行自我积累。1991年，国务院在《关于企业职工养老保险制度改革的决定》中，明确指出养老保险要分为社会统筹和部分积累两个部分，从而明确提出了国家只承担有限责任的问题，并明确提出职工的养老既要提倡社会互济，又要提倡自我保障，既要讲求公平、又要讲求效率等原则。当时，中国的养老保险制度改革引起了国际上的广泛关注。世界银行曾提出，中国的养老保险制度应以社会统筹、个人账户和补充养老保险三个支柱为基础。前两个是国家强制执行的，后一个是个人和企业自愿参加的。补充养老保险为了满足收入较高的企业、个人享受较高的养老水平的需要而搞的，具体由商业保险公司承办。
3、探索统帐结合的基本养老保险制度
1993年党的十三届四中全会通过的决定明确提出，要建立社会统筹与个人账户相结合（简称“统账结合”）的养老保险制度。1995年《国务院关于深化企业职工养老保险制度改革的通知》进一步确立了统账结合模式。随后，国务院发现各地的养老制度的改革试点工作五花八门，结果限制了职工的跨地区流动。因此，在1997年下发了《建立统一的企业职工基本养老制度的决定》，从而统一了企业的缴费率、个人账户规模和基本养老保险金计发办法。
4、实行省级统筹和属地管理
改革过程中养老保险打破了“企业自保”的模式，但绝大多数省实行的是县、市级统筹，共济层次较低；还有11个中央直属部门的企业实行行业统筹，不参加所在地的养老保险统筹。基本养老保险基金被市县和行业所分割，承担风险的能力大大减弱。为此，1998年《国务院关于实行企业职工基本养老保险省级统筹和行业统筹移交地方管理有关问题的通知》要求在当年实现省级统筹和行业统筹移交地方管理，使基本养老保险制度更加规范、健全。
（二）是否取消个人账户
养老保险制度改革所面临的一个比较突出问题，就是个人账户的空帐问题。目前个人账户资金已被挪用的近1000亿元。如果这种状态持续下去，个人账户就会名存实亡。2000年国内学术界对养老保险制度改革问题展开了进一步的讨论，其中一个核心问题就是要不要取消个人账户。
1、不应取消个人账户
关于个人账户，目前世界上主要有两派观点，经济学家大都赞成搞个人账户制，因为它有效率；但国际劳工组织和国际社会保障协会坚决反对个人账户，他们认为推行个人账户的结果是费用增加、风险增加，最终实际上得不到什么好处。
当年芝加哥大学的几个年轻人（被称为芝加哥六小子）曾针对智利的养老体制明确提出，智利应推行个人账户，以增强其养老制度的激励机制、明确个人责任，同时他们认为推行个人账户也有利于增加社会积累。从智利推行个人账户的养老保险制度改革经验看，还是有很大效果的。
智利养老保险制度改革的第一年即有大批职工转入个人账户新制度，从1982年到1997年，加入新制度的职工平均每年以27.1%的速度递增，到1998年底已有596.6万人加入新制度，占雇员的62%多。从1982年底到1997年底，智利个人账户养老金积累平均以每年38%的实际增长率增长，到1998年12月，新制度积累养老金326亿多美元，约占当年GDP的43%。养老金积累增长快除了参保人数增加外，重要的原因是基金投资保持了较高的回报率，十几年来，养老基金实际投资回报率平均达到11%。
智利自实行新的养老保险制度以来，国内储蓄大幅度增长，储蓄占GDP的比重由1982年的8%左右上升到23%左右。储蓄增加为投资特别是中长期项目投资提供了资金来源，也保证了就业岗位的增加。据统计，1998年智利GDP增长的25%是由养老金投资提供的。
2、个人账户的管理方式
从国际上看，采用个人账户比较典型的国家主要有新加坡和智利，他们采取了不同的运作方法，新加坡是公营模式，智利是私营模式。这两种管理模式各有利弊。
新加坡的中央公积金由政府集中管理和投资，具体是由中央公积金局统一运营的，同时由雇主、雇员及政府代表共同组成的管理委员会负责管理。这种模式的好处是，投资收益有保证，几乎没有资产风险，而且行政成本低于智利私营公司的管理成本。但最大的问题是，政府代替市场运作，效率低。没有资产风险，却有投资风险。如果投资回报率低于通货膨胀率，将导致养老金给付不足。投资效率低的主要原因，一是政府作为惟一的基金管理者，缺乏竞争机制，参保人不能选择其他投资机会；二是掌管资金的政府官员在投资决策上权衡利弊，倾向于低风险投资，担心投资失败，甚至亏损，成为众矢之的；三是在投资决策上很难不受政治因素左右。政治力量往往要求政策性投资，以投大众所好。
智利的个人账户由私营的基金管理机构运营和管理，参保人具有自由选择基金管理机构的权力，每4个月就可以选择一次。国家的主要责任是进行严格的监管。这种模式的优点是，促进了基金管理公司的竞争，为吸引客户，各个基金管理公司努力提高办事效率、服务水平及投资回报率。但最大的问题是，基金管理费用过高，投资过分强调短期绩效。智利的管理费用是以账户单位来计算的，参保人需向基金管理公司支付3%的工资用作管理费，相当于缴费的12-15%。同新加坡相比，管理费显然太高。此外，由于国家对基金管理公司投资绩效的评估是依据12个月的平均数来计算的，基金管理公司担心受罚不可能选择长期获益的投资工具或项目。
香港已开始推行强制性公积金制度，并由特区政府立法。强积金的管理介于公营模式与私营模式之间，具体由公民从政府提供的合格资金管理者名单中选取其资金的管理者，并可进一步选择作为其资金投资对象的金融工具。政府并不负责资金的运营，也不对其资金的安全性和收益性进行担保。
从近期看，我国的个人账户基金应由政府统筹管理，基金运营机构与基金监督机构要分开，管钱与管账要分开；基金受托人应是全国唯一的，只在中央一级建立。但从中长期看，应当允许用人单位和参保人对基金管理机构进行自主选择，中央的责任就是做好监管，这是由养老金待遇给付的财务机制决定的。
三、建立城镇职工基本医疗保险制度
我们过去对城镇职工实行医疗保障制度，即公费医疗和劳保医疗。1998年，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求在1999年底以前在全国建立起统账结合的基本医疗保险制度。根据我个人的经验，建立基本医疗保险制度比养老保险制度改革还要难。养老保险制度改革虽然存在许多问题，短期内还不至于爆发危机，但医疗保障制度改革则不然，搞不好一天都维持不下去。
（一）建立基本医疗保险制度难在哪儿
同养老、失业保险相比，建立医疗保险制度的进展相对滞缓。到2000年底，基本医疗保险制度的覆盖人口只达到4800万人，离原定目标仍有很大的差距。
1、信息不对称
建立医疗保险改革的难点之一，在于存在严重的信息不对称性。与养老保险不同，你今天交了钱，明天就有可能生病用钱，并且同样的症状可以有多种疾病，同样一种疾病，药品的使用上也存在着严重的不确定性。正是由于以上种种原因，即使在国外，也有许多大的医疗保险公司陷入困境。
另外，工厂拖欠企业职工医疗费的问题也十分严重。即使在经济比较发达的上海市，据调查，拖欠的职工医疗费还有20亿元之多。落后省市的情况就更不用说了。
2、医药卫生体制改革滞后
公费医疗和劳保医疗制度是计划经济时期形成的“高福利”，国有单位职工无论看小病还是治大病，个人几乎不承担医疗费用，医疗消费不受个人支付能力的制约，从而形成了职工在医疗消费上的攀比、浪费等倾向。为了抑制不合理的医疗消费甚至浪费，在医疗保险制度设计中，很自然地会把注意力集中在医疗费用上。但是，造成医疗消费不合理的原因是多方面的，除了职工的医疗行为不受约束以外，医药卫生体制也是一个很重要的方面。
改革开放以来，我国医药卫生事业有了较大发展，人均预期寿命延长，健康状况普遍改善。同时也应看到，医药卫生体制方面还存在一些问题，如医疗资源配置不合理、药品生产流通秩序混乱、一些医疗机构片面追求经济利益、医药费用增长过快。医疗费用增长过快，不仅增加了患者的负担，更重要的是使基本医疗保险制度难以运转。城镇基本医疗保险制度、城镇医疗机构和药品生产流通体制三项改革是统一的整体，单独推进其中某项改革，都难以收到预期效果。
（二）积极推动医药卫生体制改革
自2000年起，我们就开始推动医院、药品生产和流通体制的改革。具体讲，改革主要包括以下八个方面：
1、实行卫生全行业管理
国务院领导一直讲，卫生部长不应是中国医院的总院长，应代表人民的利益对医院进行管理。卫生行政部门要转变职能，政事分开，今后主要应该是管医院而不是直接办医院，要从医疗机构的代表者转变为广大群众健康利益的代表者，公正运用法律、行政、经济等手段，实行卫生行业管理。
2、对医疗机构实行分类管理
为鼓励社会办医，促进医疗机构围绕质量和效率开展竞争，国家把社会上的医疗机构分为营利性和非营利性两类。根据其性质、功能，制定实施不同的财税、价格政策，使他们面向市场，规范营运，平等竞争。今后，国家只对公立非营利性医疗机构给予财政补助。其它医疗机构国家不予补助。公立以外的非营利性医疗机构享受税收优惠政策，收费执行政府指导价。营利性医疗机构价格放开，依法经营，照章纳税。
3、调整医疗资源布局
目前城镇的医生、床位及部份大型诊疗设备数量比需要多20-30%；卫生部门所属的综合性医院医生人均日诊疗人次已从1990年的5.5人次下降为1997年的4.6人次，每日负担的住院人数也从1990年的2.1人下降为1997年的1.4人；病床使用率从1990年的88.2%下降为1997年的67.4%（注：资料来源：卫生部卫生统计信息中心，80年代以来我国医院资源及其利用简况，1998年11月。），这是造成医疗成本高，收费膨胀的重要原因。对此，国家要有步骤、有针对性地加强对卫生资源配置的宏观调控，对医疗服务量不饱满，不能正常运转的医院转型、压缩和撤并。
4、积极推进公立医疗机构的改革
主要包括两方面：推动后勤服务社会化和实行病人挑选医生的制度。目前全国好一点的医院都有一个布告栏，上边有对本院专家医生的介绍。上海的个别医院甚至还推出了处室电脑的服务，病人只要在电脑上点一下自己的病症，电脑马上就会显示出能看这方面病症的医生的具体情况（如毕业院校、职称、从医经历、能说几种语言等）。而以前病人能享受哪个医生的服务则完全是由护士决定的。医院已经到了一个十分危急的关头。病人选医生的制度对医院的触动将非常大，那些混饭吃的医生就不行了。
5、实行医药分开
现在医生乱开药，一个重要的原因是挂号费、诊疗费比较低，卖药成了医院的主要收入来源。目前药品销售里边的名堂多得不得了，大致的情况是：大部分的药品从出厂到流通到病人的手中，价格上涨了10倍！药厂为了多推销药品，也往往会同医生达成君子协议，根据开出药品的多少，给医生提取大量回扣（当然并不是所有的差价都由医生拿走了）。在这种情况下，医生就有多开药品的动机。医药分开势在必行。本来我们想一步到位，医院只能开药方，而不能开药房。但这种思路遭到医院的强烈抵制，他们从技术上提出了很多的问题。最后医药没有彻底分开，而是实行了单独核算。药品销售收入要上缴，然后再根据医院的需要把部分资金返还给医院。
6、调整医疗机构收费
目前有些专家门诊的诊疗费用已经放开了，但有些还没有完全分开，从而在一些医院门口出现了叫“医托”的地下行业。改革的方向是引导医疗机构通过开展正常的医疗服务实现合理补偿。调整收费应坚持总量控制，结构调整。综合考虑医疗成本、财政补助等因素进行。防止调整收费后出现医疗、药品收费“两头翘”的现象。
7、整顿药品生产流通秩序
目前绝大多数药厂未达到药品生产质量管理规范(GMP)的要求。这对于保障人民的用药安全，促进内涵发展非常不利。国家将提出了限期达标的要求。实际上，药品生产、销售中不重视质量和管理，靠推销手段维持经营也是“以药养医”的消极后果。当我们建立起药品产销公平竞争的体制，依法保障人民群众自主购药的权力，质次价高的药品就会被迫退出市场，药厂和药商为了生存就必须注重优质低价。因此，配套推进医药卫生体制改革是根本措施。在整顿药品流通秩序中，将暂停审批登记新设立药品批发企业，对现有药品批发企业进行整顿，鼓励知名度高、信誉好的药品流通企业跨地区发展，减少中间环节，降低药品的流通费用和销售价格。
8、加强药品零售价格管理
目前大多数药品品种供过于求，药厂、药商千方百计通过让利、折扣促销。但是广大消费者并没有从这些让利、折扣中得到好处，反而因虚高定价进一步加重了负担。目前实行的顺加作价的管理办法没能抑制住药品价格水平，反而使虚高定价、高进高出合法化了。为迅速、有效扭转目前大回扣与虚高定价造成的药品价格混乱局面，国家拟对药品分两类进行价格管理：一类是基本医疗保险用药、预防用药、必要的儿科用药等实行政府规定统一零售价；另一类是其它药品，由经营单位按国家规定自主作价。政府管住基本治疗等药物的零售价，既维护了医疗保险制度的正常运行，又保障了广大群众的基本需要和切身利益。同时，对其它药品实行价格放开，发挥市场机制的作用。
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