何莺娟（广西壮族自治区桂东人民医院外二科 广西梧州 543001）
【摘要】分析19例神经外科发生非计划性拔管的原因，如于置管后不适、患者肢体缺乏有效的约束、导管固定方式不正确或固定不牢靠、健康教育不到位、交接班及观察巡视不到位、医疗护理操作不当等有关；提出了选择适当有效的导管固定方法、采取适当的约束保护、加强健康教育，做好心理护理、规范规章制度，强化风险管理、合理排班、实行弹性排班等防范措施，有效预防非计划性拔管。
【关键词】非计划性拔管 风险因素 防范对策
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）34-0039-02
非计划性拔管指未经医护人员同意患者将插管自行拔出，或其他原因（包括医务人员操作不当）造成的插管脱落，又称意外拔管[1]。神经外科的病人由于病情危重常需在体内留置多根导管，以保证治疗的需要，如遇意外拔管大大延长康复时间，也可以造成医疗纠纷，而且意外拔管后需重新置管的病人死亡率达25％[2]。因此，必须充分了解非计划性拔管的原因，积极寻求有效的护理干预措施，并用于临床护理工作中。现将本科在预防非计划性拔管方面的护理体会报告如下。
1 临床资料
2009年3月～2012年11月本科共发生各管道非计划性拔除19例，其中男性13例，女性6例，年龄17～50 岁。管道中胃管8例，尿管4例，气管插管3例，深静脉置管2例，硬膜外引流管1例，脑室引流管1例，均及时发现处理，未发生严重并发症。
2 原因分析
2.1与患者意识水平密切相关
神经外科的患者多有脑器质性疾病引起的精神症状，表现为躁动、易激惹、意识不清、幻觉等，这些病人的依从性差，最易发生非计划性拔管。
2.2肢体缺乏有效的约束
患者大多数有不同程度的意识障碍，如未及时给予有效的肢体约束或约束带过松、位置过高都可使患者自行解除约束带而自行拔管。
2.3置管不适
常常是患者意外拔管的首要原因。患者因各种管道持续束缚而被迫卧床，因此产生种种不适，如插入胃管或经口气管插管所致的咽部疼痛、恶心、干呕、口干等；气管插管或气管切开后无法言语而出现烦躁、绝望、无助，而不配合治疗；男性患者置入尿管后尿道持续疼痛难忍，常常会导致患者自行拔管。范河谷等[3]认为在非计划性拔管中气管插管、胃管的重置率最高，中心静脉导管重置频数最低。意外脱管的几率：胃管>气管插管>静脉插管>尿管>引流管。
2.4导管固定方式不正确或固定不牢靠
目前临床采用的各种管道固定方法胶带缠绕、扁带打结、透明贴、缝线固定，但胃管、经口气管插管的胶布或固定贴易被病人的汗液、口腔分泌物污染而失去黏性，引起固定不牢；扁带固定胃管、气管插管时常因病人头颈部活动而变得松脱；气管插管气囊漏气、充气不足易在外力的作用下导致管道脱落；引流管的一端置入患者的体内，缝线固定于皮肤，若将一端牢牢固定床旁，没有给患者留有足够的翻身余地，在患者活动时往往容易脱管。
2.5健康教育不到位
患者不理解插入各种管道的用途，意识不到拔除管道的危害，医务人员仅仅简单解释为“救命的管道”，而患者因置入管道后引起的不适容易导致自行拔管。
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2.6交接班及观察巡视不到位
从非计划性拔管发生的班次看，多发生于工作忙、人员少的中午及夜班，与护理人员的年龄几乎无关[4]。主要因为值班护士忙于治疗等工作或对于睡眠状态的病人主动巡视不够而致。
2.7医疗护理操作不当
护士在进行操作时未妥善固定好导管，如翻身、过床时导致管道被牵拉过度而脱出；引流液满后未及时倾倒。
2.8发生自行拔管时间特点
发生于夜间的非计划性拔管率高于白天[3]，由于夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，二氧化碳潴留，血氧分压较清醒时低，患者易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍[3]。大部分病人是在睡眠状态下，无意识将管道拔出，醒后对自行拔管行为不知。
3 护理
3.1意外拔管危险因素的评估
置管前做好充分评估，了解患者的病情、意识状态、合作程度。置管后仍需评估患者的意识状况、管道固定情况、耐受程度，不同部位的置管对病人的影响，并采取相应的护理措施。如留置胃管的病人应做好口腔护理，经常湿润口唇，观察胃管有无在咽部打折，协助病人活动时妥善固定，减少牵拉所致的咽喉部刺激。
3.2选择适当有效的导管固定方法
头部引流管在手术原有缝线固定的基础上，再把引流管用胶布固定头部，左侧引流管放在左侧，右侧引流管放在右侧，评估患者头部活动度预留适当的长度，以免牵拉。胃管的固定，根据头颅大小准备一根棉线，两根透明吸痰管（由1条吸痰管剪成），将棉线穿入吸痰管内，在患者耳后打活结，松紧以放入一指为宜，每次鼻饲前应检查胃管的刻度。气管插管采取棉线与胶布双保险法，即先用胶布将牙垫与导管粘在一起，粘贴于面颊处固定，再将棉线将牙垫与导管捆扎一起，然后绳子绕头一圈，打结于耳后固定，每天检查导管长度及气囊是否漏气。中心静脉置管隔天更换敷料，并每天检查导管的刻度。导尿管的固定，往尿管的水囊内注入适量的水量，还可以在大腿内侧使用胶布固定尿管，并将尿管置于患者身下不易触及处。
3.3根据患者病情合理使用镇静剂
对留置各种导管躁动的患者，遵医嘱使用镇静剂，如地西泮、冬眠合剂、咪唑安定等，使用中严密观察疗效。
3.4采取适当的约束保护
充分评估患者的意识状态、躁动程度，对有拔管倾向或曾有拔管行为的患者采取肢体保护性约束，并经常检查其可靠性，变换体位需松解约束时应扶持患者的双手，以免患者瞬间拔管。
3.5加强健康教育，做好心理护理
对于清醒的患者尤其重要。向患者及家属说明置管的名称、目的、意义及置管后可能产生的不适、应对方法、以及何时可以拔除管道等。对气管插管或气管切开后语言障碍的患者，应予非语言性安慰，如轻轻的拍一下肩，摸摸患者的头等。
3.6规范规章制度，强化风险管理
制定有关导管护理操作的步骤流程及注意事项，加强护士的管道风险意识教育；制定管道脱出应急预案；严格落实交接班制度，对置管的患者应床头交接班，交接班者共同查看管道的固定及引流情况；各管道应标以相应的标识，根据不同管道巡视、宣教、固定、交接；神经外科病房也可以借鉴Moon等的做法开展非计划性拔（脱）管危险因素筛查，在此基础上制定非计划性拔（脱）管预评价体系并进行危险度分层，以便进行危险度分级管理，提早采取预防措施，进而避免非计划性拔（脱）管的发生[5]；若发生管道脱出，组织全科分析原因，并把意外拔管作为不良事件上报护理部，定期回顾事件的全过程，提出整改措施。
3.7合理排班，实行弹性排班
神经外科护理工作繁重，护长排班时应注意新老搭配、能力强弱互补，在意外拔管高危时期如：中午、晚上增加值班人数，弹性排班。
4 小结
引流在外科治疗中十分重要，选择合适的引流可提高疗效，减少并发症的发生[6]。护理人员应充分意识管道脱出的危害性及对护理质量的负面影响，积极寻求有效的护理干预措施，将非计划性拔管率降至最低限度，以确保病人的生命安全[7]。
参考文献
[1]黄俊，刘莹莹。非计划性气管拔管的紧急处理及预防措施[J]。齐鲁护理杂志，2008（8）：53?54
[2]Carrion M,Aguso D,Marcos M,et al.气管插管、胃管和中心静脉导管的意外拔除[J]。世界医学杂志，2000，4（8）：9-12.
[3]范河谷，关月嫦，许智红。ICU老年患者夜间非计划性拔管原因分析与对策[J]。南方护理学报，2002，9（6）：34-36
[4]宋兰英。ICU非计划拔除胃管17例分析[J]。河北医学，2000，6（11）：1012
[5]林旭波，秦静，徐丽。颅脑外伤术后患者非计划性拔（脱）管原因分析及对策[J]v。护理学报，2010，7（7）：31-33
[6]倪海叶。外科引流管的正确选择[J]。中国普外基础与临床杂志，2009，16（3）：250-251
[7]钱淑清。ICU病人非计划性拔管的原因及护理防范[J]。护理研究，2005，19（3）：480-481
论文作者:何莺娟
论文发表刊物:《医药前沿》2013年12月第34期供稿
论文发表时间:2014-1-15
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