患者，女，7岁，30kg，因交叉唇瓣转移术后拟在全麻下行交叉唇瓣断蒂术。因曾行交叉唇瓣转移术，患者无法张口。
患者禁饮食８ｈ，未予术前用药。入室后监测血压、心率、血氧饱和度。麻醉方案：采取静脉镇静镇痛复合七氟烷经鼻气管插管，患者持续吸入100%O26L/min，3%七氟烷吸入待患儿意识丧失后采用2%利多卡因行气道表面麻醉。待阻滞完全经纤维支气管镜引导插入5.0#普通气管导管。术后待患儿自主呼吸恢复，意识清醒后，拔除气管导管。患者生命体征平稳，安返病房。
2.讨论
交叉唇瓣术是将皮肤及肌肉组织的下唇皮瓣转移并修复上唇组织缺损和瘢痕挛缩的术式[1]。该术式改善了上唇挛缩，保护了唇部美学亚单位[2-3]。但是由于该方法需行两次手术，第二次手术患者上、下唇缝合在一起，患者无法张口，无法配合插管，对交叉唇瓣断蒂术的麻醉及麻醉护理提出了很大的挑战。临床上往往采用经鼻清醒气管插管。
本病例为7岁患儿，情绪紧张，无法配合。我们采用静脉镇静镇痛复合七氟烷保留自主呼吸经鼻气管插管方案。复合3%七氟烷吸入麻醉，待患儿意识消失后经纤支镜充分气道表麻行气管插管。患儿未出现明显呼吸抑制，插管操作未出现呛咳动作，未引起血压和心率的明显改变。手术顺利进行，术后清醒拔管，安返病房。
3.护理心得：
（1）术前准备
1．心理准备。由于多数患者缺乏对麻醉、手术的了解，而且患者是困难气道，危险性高，清醒状态插管时易引起难受、恐惧、紧张等心理。本例患者在病房时护士虽进行了相关知识的宣教。但因焦虑、恐惧、紧张，对麻醉、手术仍充满担忧。患者及家属表现出心神不安。对此，护士要主动、热情、耐心的接待患者及家属，向患者讲述麻醉、手术的详细操作过程，让患者了解气管插管的基本步骤，交代可能出现的风险、不适、配合方法和可能发生的意外及应对不适和意外情况的处理措施，并做自我介绍，告知会全程陪护患者，请患者及家属放心，以消除其恐惧、焦虑、担心、紧张的心理。
2．用物准备。备齐合适型号的喉镜片，合适的气管导管、管芯，纤维支气管镜及冷光源，喉麻管，麻醉药品，急救药品，气管切开包等。
3．环境准备。适宜的温度和湿度是维持患者正常体温的基本保证，手术室的室温控制在22—25℃。如室温过高，湿度过低，会使患者口唇、呼吸道黏膜干燥，干渴难忍，甚至体温升高，影响术后身体的恢复。如果室温过低，患者易感冒，特别是吸入麻醉，易并发肺部感染，从而影响术后的伤口愈合与康复。
4．患者准备。保持平卧位，做好解释工作，消除患者的心理负担，全程陪伴在患者旁边。
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（2）麻醉及插管时的配合
1．给予一定的镇静剂，然后用2％利多卡因喷雾器将药喷入鼻前庭，利用纤支镜侧孔向咽喉部喷雾，待患者感到咽喉麻木时再向声门下喷药。
2．严密观察病情变化，做好纤维支气管镜插管的配合。提前将无菌气管导管(内径5.0mm)套在纤维支气管镜镜杆外，其外表涂以少许液体石蜡油起润滑作用。将纤维支气管镜插入鼻腔，当纤维支气管镜前端通过声门时，使其插入声门下气管约4 cm，随之将气管导管尽快沿纤维支气管镜推人气管内，从纤维支气管镜观察并确认气管导管在隆突上3—5 cm时，拔出纤维支气管镜，并尽量吸净气道内分泌物。导管气囊内注气5～lO ml，胶布固定导管。对比听诊两肺呼吸音是否对称，确定导管在气管内后立即推注丙泊酚、起效快速的肌肉松弛剂、镇静剂、镇痛剂，再次确认气管导管的位置，简易球囊辅助呼吸或直接连接呼吸机行机械通气。
（3）插管后的护理
1．气管内抽吸。及时清理呼吸道分泌物，每次吸痰前后给予吸入氧浓度为100％，预防吸痰后PaO2下降。把握吸痰频率，动作要轻，严格无菌操作，吸痰时间不得超过15 s。吸痰后听诊肺部，评价吸痰效果。
2．人工气道气囊管理。气囊注气以刚好不漏气为佳，气囊压力保持在30 cm H20(1cmH20=0.098 kPa)以下，即低于正常肺毛细血管灌注压。每4—6 h气囊放气1次，5—10 min／次。气囊放气前应吸净气道内分泌物，严密观察有无活动性出血，严格执行无菌技术要求，加强呼吸道管理，做好氧气加温及湿化等。
3．密切观察生命体征、意识状态、瞳孔，观察痰量及颜色、性状和黏稠度，加强口腔护理等。
综上所述，清醒状态下经纤维支气管镜气管插管成功率高，并发症少，目前为解决困难气管插管困难的最有效方法[4]。插管前安抚好患者紧张情绪，静脉镇静镇痛复合七氟烷状态下施行表麻后气管插管，能大大缓解病人的焦虑状态，减轻气管插管的痛苦，插管应激反应也可被基本解除[5-6]。完善的麻醉护理配合清醒气管插管方案尤其适用于过分紧张不能配合的困难气道患儿，大大增加了临床安全性和患者的舒适性。
[1]程旭. Abbe瓣术式发展、手术效果评估方法及影响因素 [J]. 国际口腔医学杂志, 2015, 1(42):
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[3]LARSSON J, BECKER M, SVENSSON H. The Abbe flap in cleft lip and palate repair [J]. J Plast Surg Hand Surg, 2013, 47(6): 524-7.
[4]叶贤伟. 困难气管插管中纤维支气管镜的应用优势 [J]. 实用全科医学, 2005, 6(3):
[5]陈卓毅. 纤维支气管镜在新生儿困难气管插管中的应用 [J]. 中国内镜杂志, 2016, 5(22):
[6]黎阳. 右美托咪啶-七氟醚-瑞芬太尼麻醉诱导用于患者无肌松药气管插管的效果 [J]. 中华麻醉学杂志, 2012, 3(32):
论文作者:白雪1, 齐凤美,孙晓乐,通信作者：齐凤美
论文发表刊物:《中西医结合护理》2019年第10期
论文发表时间:2019/12/13
标签：气管论文; 患者论文; 导管论文; 纤维论文; 支气管镜论文; 气囊论文; 气道论文; 《中西医结合护理》2019年第10期论文;