广西医科大学第四附属医院 广西 柳州 545005
【摘要】目的 总结体外循环下二尖瓣置换术的手术配合要点。方法 对2014年4月到2016年4月期间，我院37例二尖瓣病变的患者，行二尖瓣置换术，术前访视及器械和特殊耗材准备，术中的配合，及全身麻醉低体温体外循环的温度调节，体外循环管理及术后结果评价。结果 手术护理配合顺利，37例患者安全返回ICU。结论 术前熟悉患者的生理、心理特点，器械和特殊耗材准备充分，术中配合到位，发挥团队合作，做好手术全过程的护理配合，是手术成功的重要保证。
【关键词】二尖瓣置换术；体外循环；手术配合
【中图分类号】R246.1+4 【文献标识码】B 【文章编号】2096-0867（2016）-08-308-01
二尖瓣病变是风湿性心脏病最常见的并发症，多数患者需要行二尖瓣置换术[1]。二尖瓣置换是治疗二尖瓣病变的有效方法，其利用由合成材料制成的人工机械瓣膜或者用生物组织制成的人工生物瓣膜来替换病变的瓣膜，从而达到改善瓣膜的生理功能、有效提升心脏功能的作用，进而恢复生活质量[2]。2014年4月到2015年4月期间我院开展37体外循环下二尖瓣置换术，取得了较满意的效果，现将手术配合报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者中，男性11例，女性26例：年龄27-64岁，平均年龄38.4岁；体重46-70kg，平均57.4kg。风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴/或关闭不全19例，退行性病变11例；同时伴三尖瓣关闭不全2例，左心房血栓3例，其它2例。
1.2 方法 采用气管插管全身麻醉，行桡动脉及右侧颈内静脉穿刺置管测压。麻醉诱导前测定患者基础ACT值，插CPB管前经静脉注射肝素300U/kg，转流中保证ACT值>480秒。均在浅、中低温下行ECC，采用Jostra人工心肺机、膜式氧合器及相应管道。中、高流量转流方式，中度血液稀释，成人心肌保护用冷氧合血停搏液。转流中维持灌注压在50～60mmHg，血流降温至28℃～32℃，ECC结束后循环稳定，经颈静脉注射鱼精蛋白拮抗肝素。患者手术时间为75-160min，手术出血量100-500 ml。术中心脏自动复跳25例，心脏电击复跳12例。
2 手术配合
2.1 术前访视患者，做好心理护理，对患者及家属进行二尖瓣置换术的围术期健康教育。由于心脏手术难度大、风险高。患者及家属对手术不了解，担心手术是否成功，存在紧张、疑虑心理。我们针对其心理问题与患者沟通，详细讲解手术经过，介绍成功病历，以消除患者疑虑，增强自信心，让患者在最佳的心态下接受手术[3]。术前常规询问患者有无鱼类过敏史，既往有无鱼精蛋白使用史，对鱼精蛋白有过敏倾向的高危患者应做好预防及抗过敏的准备。
2.2 备齐各种常规使用药品，急救药品：肾上腺素、多巴胺、新福林、异丙肾上腺素、西地兰、速尿、肝素及鱼精蛋白等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者入室之前抽吸好，以保证病情变化时快速、有效的使用。
2.3 特殊物品准备，体外循环转流物品的准备，无损伤血管器械、除颤仪、除颤电击板，起搏导线。
3 术中配合
3.1 巡回护士的配合
3.1.1 患者入室后，避免各种不良刺激，避免诱发高血压的因素，如突然的体位变化、情绪激动；保持病室安静，为患者创造一个舒适的周围环境。
3.1.2 立即进行持续心电监护、血氧饱和度监测，面罩给氧，并在患者上肢用大号套管针建立静脉输液通道。
3.1.3 配合麻醉医师缓慢推注麻醉前用药，气管插管后，再进行桡动脉穿刺测血压及颈内静脉穿刺测中心静脉压及留置尿管。
3.1.4 手术体位：患者取仰卧位，胸垫垫高30°，双上肢置于身体两侧。
3.1.5 随时关注手术进程，及时供应手术所需物品，密切观察生命体征变化，发现异常情况，配合医师及时处理。
3.1.6 转机过程维持平稳的血压，定期抽血检测水、电解质及酸碱平衡，保证充足的血氧供应，做好心肌保护。
3.2 器械护士的配合
3.2.1 手术开始前30分钟洗手，整理无菌器械台，根据手术步骤使用先后把各种器械、敷料等物品分类按顺序排列。
3.2.2 取胸骨正中切口，纵向锯开胸骨，递骨蜡及电凝，分别进行胸骨和骨膜的止血，胸腔撑开器牵开两侧胸骨，打开心包，圆针4号线悬吊心包及暴露心脏。
3.2.3 建立体外循环。全身肝素化后常规建立体外循环无损伤涤纶荷包线、阻断管、蚊氏钳、10号丝线、11号尖刀依次进行主动脉插管、上下腔静脉插管，检查所有管道与人工心肺机连接是否正确，并固定好各种管道，台上医生与台下人工心肺机组人员再次确认无误后，立即开始体外循环转机。
3.2.4 阻断升主动脉、上、下腔静脉。将阻断上下腔静脉的粗鞋带收紧中弯钳固定，此时上下腔静脉血液完全经插管流入人工心肺机，然后流入右心房。
3.2.5 心肌保护。进行血液降温，当血液降温至32°C时，递阻断钳阻断升主动脉，并在主动脉根部灌注4°C冷心停博液（10ml-15ml/kg），心表覆盖冰屑降温，使心脏停博，肛温降至26-31°C，同时记录阻断开始时间[7]；
3.2.6心内操作完毕，开放血管阻断带及阻断钳，心脏复跳，拔体外循环管道，安放引流管，逐层关胸。
参考文献：
[1] 关永红，掌孝荣，王丽．右进胸小切口二尖瓣置换术的配合[J]． 吉林医学，2010，31（34）：6382-6383.
[2] 齐心红，韩艳艳，60例瓣膜置换术的巡回配合体会[J]．中国医疗前沿，2013，8（6）：95.
[3] 胡林婕，左红梅，张燕．全胸腔镜下体外循环手术的护理配合体会[J]．护士进修杂志，2013，28，（2）：167-168.
[4] 张晶，刘明政，韩立红，等．心血管手术体外循环前心室颤动的原因及对策[J]．中国循环杂志，2000，15（6）：362.
[5] 黄燕，罗红英，黄智慧，等.胸腔镜下二尖瓣置换术的护理配合[J].华西医学，2012，27（6）：924.
[6] 龙村.体外循环学[M].北京：人民军医出版社，2004：107-383
[7]吴全忠，王茂生，黄健，等.心脏跳动中二尖瓣置换术的临床研究（附156例报告）[J].心血管病研究，2010，8（1）：12.
论文作者:黄妹林,肖燕华
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第8期
论文发表时间:2016/9/28
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