(青海省人民医院肾内科 青海 810000)
【摘要】 目的：分析高海拔地区腹膜透析相关性腹膜炎（PDAP)的临床特征，探讨其发生的原因及对策。方法：选取自2012年1月至2015年6月在我科行腹膜透析的终末期肾脏病的患者共118例，透析月龄为3～41个月;记录腹膜透析患者的腹透过程、营养指标(主要指标为血红蛋白及血清白蛋白)、受教育水平及经济收入等情况。结果：接触性感染、不遵照标准流程及导管出口感染是最终导致PDAP发生率增加的主要原因,而且与是否合并糖尿病、营养不良密切相关。结论：PDAP受多种因素影响,选择合适的患者行PD治疗，PD操作流程的规范化，可以有效地防治PDAP。
【关键词】 高海拔地区；腹膜透析相关性腹膜炎；临床特征
【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）26-0385-02
近几十年来，终末期肾脏疾病（ESRD）已经成为人类最主要的致死疾病之一，很大程度上威胁着人类的身体健康。腹透不需要场地、贵重的仪器和设备，可居家自行操作,对患者的社会活动影响较小，有利于他们自我价值的实现。PDAP是PD最为常见的并发症，如若治疗不及时，将导致腹膜炎反复发生，引起腹膜粘连、硬化、通透性降低，导致患者最终退出腹膜透析[1-4]。
我省地处青藏高原，属中度高原地区，其独特的干燥、寒冷的气候，不利于细菌的生长，具有更适合开展腹膜透析的气候优势。且牧区多处于偏远的山区，出入困难，居家腹透解决了这一难题。但青海省偏离经济中心，经济文化相对落后，藏、回等少数民族较多，语言障碍造成医患沟通困难，医嘱难以执行；牧区缺少水源，生活环境的卫生状况差；通讯不便，出现问题时就诊不够及时。故该地区腹透相关的并发症的发生率仍较高,降低了该地区腹透人群的透析效果，增加了退出腹透的概率及病死率。
1.对象与方法
1.1 对象
2012年1月至2015年6月在我科因尿毒症进入PD治疗的终末期肾脏病患者共118例，其中男性患者有72例，女性患者有48例，年龄区间为12～75岁，平均年龄约45.17岁。透析月龄为3～41个月；慢性肾小球肾炎72例、高血压肾病18例、糖尿病肾病8例、肾病综合征6例、肾小管间质性疾病6例、系统性红斑狼疮4例、痛风性肾病2例、梗阻性肾病2例。
1.2 PDAP诊断标准
采用国际腹膜透析协会（ISPD）2010年发布的诊断标准[6]。出现以上3条中的2条者即诊断为PDAP。
1.3 PDAP影响因素分析观察指标
(1)腹膜炎发生率；(2)通过详细问诊病史还有仔细观看病人的腹透操作手法及流程探索PDAP发生的原因；(3)与原发病的关系；(4)观察腹透患者的营养指标。
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1.4 腹膜透析液
纳入本研究的受试者都应用广州百特公司生产的“Y”型腹透管路。
2.结果
2.1 透析液培养
近3年118例腹膜透析患者共发生腹膜炎25例,透析液培养阳性14例，占56%,透析液培养阴性11例，占44%。病原菌革兰氏阳性球菌11例，占培养阳性的78%；革兰氏阴性杆菌3例,占培养阳性的22%；霉菌0例。
2.2 其中不按规定操作的有9例
随意更换操作者的4例,短管脱落2例次。与腹泻有关3例。与呼吸道感染有关1例。
2.3 25例腹膜炎的发生其基础疾病分别为
慢性肾炎15例，占60%；糖尿病肾病4例，占16%；肾病综合症3例，占12%；肾小管间质性疾病2例，占8%；高血压肾病1例,占4%。
2.4 另外,PDAP尚与血红蛋白和白蛋白的水平有关系。
3.讨论
腹膜透析患者合并腹膜炎的发生率近年来在逐渐下降，这要归功于腹膜透析技术及设备的更新换代,导致许多腹透患者因此退出了腹膜透析甚至因此失去生命[5]。PDAP受多种因素的影响：
本次研究的细菌学培养结果表明该病的最常见的病原菌，仍旧是以G+球菌数量最多，占培养阳性的78%（2006～2009年的58～62%[6]）。致病菌主要为表皮葡萄球菌、金葡菌和大肠埃希菌[7]。病原菌为葡萄球菌的PDAP大多是由于病原菌通过腹透换液时侵犯腹膜，导致腹膜炎[8]。如本研究中合并呼吸系统的感染和肺炎克雷伯杆菌血培养病原菌阳性的腹透患者合并病原菌为上述菌群的腹膜炎需要鉴别是否合并血源性的感染。所以，我们理应加大PD病人的卫生意识，腹透换液时要注意清洁双手，加强对患者腹透操作流程的讲解及教学，低腹膜炎的发生率。而革兰阴性菌可能为肠源性感染的致病菌，所以及时治疗肠道感染对预防革兰氏阴性菌引起的腹膜炎的发生意义重大。据本次大量临床资料的分析，目前认为导致上述感染发病率高的关键缘由在于，不能够严格按照腹膜透析的标准流程换液。
糖尿病病人PDAP的发生率较非糖尿病的腹透病人高[9]，除与糖尿病患者免疫力低下有关外，每日注射胰岛素，导致透析液受到外界污染的机会增多。糖尿病合并尿毒症的患者应综合多方面因素，决定是否进入腹膜透析。
CAPD的患者每日通过腹膜丢失的蛋白可达到5～15g/d之多，氨基酸可达到1.7～3.4g/d。王青对一批CAPD患者的营养状态进行分析后发现，血红蛋白和白蛋白是影响PDAP发生率的重要因素[10]。适量摄入蛋白质，有助于增加免疫力，减少PDAP的发生的概率。
综上所述，PDAP受到许多原因的调控,我们应当加大对CAPD患者进行宣讲的力度,尽量选择营养状况好、受教育水平高、能较好的遵从医嘱、没有合并糖尿病且日常生活卫生条件较好的患者进行腹膜透析治疗。一旦出现感染迹象，应立即行腹膜透析液培养，尽早应用抗感染的经验治疗，根据药敏结果，及时调整抗感染方案，如确定病原菌为真菌，一旦疗效欠佳，应考虑及时拔腹透管，更换腹透管或者改血透治疗。
【参考文献】
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[9]周昭云.腹膜透析患者腹腔感染的原因分析[J].南京医科大学学报(自然科学版).2004(05).
[10]孙云珍.腹膜透析患者腹腔感染的原因分析[J].南京医科大学学报(自然科学版).2004(05).
论文作者:刘艳珍,褚以德
论文发表刊物:《医药前沿》2016年9月第26期
论文发表时间:2016/9/13
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