黄瑞金
曲靖市第二人民医院 655000
【摘要】目的：探究超声引导腹膜活检在腹腔积液病因诊断中的应用。方法：选取2009年9月-2015年10月间来我院进行超声引导腹膜活检术72例患者作为研究对象，经影响学以及生化检查未能确诊，给予超声引导腹膜活检，观察诊断结果。结果：72例腹水患者中，血性腹水为57例，淡黄色腹水为15例，生化检查均为渗出液；20例局部腹膜回声异常发现者中，病检阳性率高达75%；操作无感染、出血等并发症。结论：对于局部腹膜异常声像的患者，临床可给予超声引导腹膜活检术。该种方法具有费用低、对患者创伤小、减少并发症等优点，具有较高的应用价值，可视为腹腔积液病因诊断的有效措施。
【关键词】超声；腹膜活检；腹腔积液；病因诊断
腹腔积液是临床常见疾病，对于不明原因腹腔积液需考虑行腹膜活检病理学检查，若发现相应病理改变可明确诊断。腹腔积液患者，腹膜病变可呈弥漫性或局灶性，病变呈局灶性分布者需超声引导穿刺。本组研究数据显示，在超声引导下行腹膜活检，病检阳性率为18%。现将2009年9月致2015年10月间，超声引导腹膜活检术72例，具体总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 72例患者男性患者为51例，女性患者为21例；年龄23-71（51+4岁）。临床表现为腹胀，纳差，厌食，腹部隐痛。所有患者均有中等量致大量腹水，经超声，CT等影响学检查及生化检查未能目前诊断。57例患者腹水呈血性，生化检查呈渗出性。15例患者腹水呈淡黄色（其中14例患者腹部超声探查发现腹膜有局灶性回声异常，2例腹膜呈片状增厚。3例患者有血沉增快，3例结核菌素试验阳性。2例有肺结核病史）。所有患者均能平卧及配合穿刺操作，穿刺点局部无皮肤感染。
1.2 仪器 使用广东汕头CTS-7706超声诊断仪，探头频率9MHz。穿刺针为腹膜活检针。
2 方法
穿刺操作由穿刺者及超声引导医师2人共同完成，穿刺者位于病变侧，超声引导者位于对侧。患者取平卧位，先行全腹部超声检查，了解全腹膜超声回声改变情况。了解腹膜有无异常声像（回声异常及异常增厚）。若发现腹膜存在异常声像，侧反复探查，找到异常声像最明显处。选取异常声像最明显处为穿刺点。若未找到异常腹膜回声，侧选取左下腹或右下腹腹水最宽且腹壁远离肠管处为穿刺点。
对于有异常腹膜回声声像的患者，需定超声位穿及引导穿刺病灶。将病变置于超声扫描扇面中央，由于腹膜距皮肤垂直距离较近，采用非超声平面内穿刺法操作，不需使用穿刺架做引导。于探头中央，紧贴探头外侧缘为穿刺点，穿刺针与皮肤呈90度角进针穿刺。穿刺过程中通过调整超声扫描扇面的位置，来确定穿刺针头的位置。当穿刺针头穿过病变部位时，可通过活检槽取腹膜组织。对于无异常腹膜回声声像的病变穿刺，不存在病变超声定位的问题，超声引导的目的在于明确穿刺点处，避免损伤腹腔内脏器。取到病变腹膜组织后，以10%甲醛固定后送病检。
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3结果
72例腹水患者中，57例为血性腹水，15例为淡黄色腹水，生化检查均为渗出液。共20例超声检查发现局部腹膜回声异常，其中15例取得病变组织，病检有阳性发现。2例病理诊断为腹膜间皮瘤，2例超声下均有腹膜有局灶性薄片状增厚表现。2例腹膜见腺瘤样病变，2例超声下均有腹膜回声异常表现，后经结肠镜检查诊断为检查低分化腺癌。1例腹膜见嗜酸性粒细胞浸润，后经结肠镜检查及肠粘膜活检明确诊断为嗜酸性粒细胞性肠炎。8例病理检查符合结核性腹膜炎改变，8例超声下腹膜壁层可呈片状或结节状增厚。全部72例患者中局部腹膜回声异常发现率为27.7%。20例局部腹膜回声异常发现者中病检阳性率为75%。总病检阳性率18%。全部患者穿刺操作无出血，感染，损伤邻近组织并发症发生。
4讨论
腹腔积液为一种临床常见症状，具有复杂的病因。对于不同病因的腹腔积液，临床通常给予不同的治疗方法，并且效果也不大相同。因此，判断腹腔积液的病因对于治疗方法选取具有重要意义。结合标准指标而言，腹腔积液诊断过程的本质是检查患者的脱落细胞学。临床实践表明，虽然该种方法操作简易，并且特异度较高，但是灵敏性不高，难以满足临床的需要。在临床诊疗中，对于不明原因腹腔积液，最终诊断需行病理检查。传统的方法为采用腹腔镜下腹膜活检术，但腹腔镜下腹膜活检术操作复杂，费用高，患者不易接受，限制了其应用。而经皮穿刺腹膜活检既往因诊断率低，有作者报道诊断率仅6.7%[1]，临床上应用较少。腹膜病变可分为弥漫性病变及局灶性病变，对于弥漫性病变，腹膜检查易于取到病变组织。而多数情况下，如肿瘤，结核腹膜病变呈局灶性分布，需在腹腔镜下观察及取活检组织。本组研究数据显示，在特定情况下可行超声引导下腹膜活检，操作简便，费用低，可获取病变组织。
术前超声检查，若无腹膜局灶性异常，腹膜活检所发现病变，多提示为弥漫性病变，如嗜酸性粒细胞性肠炎，肠粘膜呈弥漫性病变，累及腹膜后腹膜也呈弥漫性病变，对于此类病变，腹膜活检时并不需要对病灶进行定位，超声引导的目的在于明确穿刺点处，避免损伤腹腔内脏器。
肿瘤，结核性腹膜炎病灶通常呈局灶性分布，而非连续性分布。肿瘤、结核性腹膜炎超声下腹膜壁层可呈片状或结节状增厚[2]，本组病例中，患者超声检查均发现腹膜呈片状增厚或超声下见回声异常。经超声引导对腹膜片状增厚最明显处行穿刺活检，能取得病变组织，使病情得到确诊。
我们认为，对于弥漫性腹膜病变，只要取得腹膜就能达到腹膜活检目的，活检时不存在定位的问题。多数情况下腹膜病变呈局灶性分布，如肿瘤及腹膜结核。对于超声检查可发现局部腹膜异常声像的患者，可行超声引导腹膜活检术，在此类患者中，有可取到病变组织，使病情得到确诊。
与腹腔镜下腹膜活检术相比较，超声引导腹膜活检术缺点是必须要有超声检查发现腹膜增厚，或腹膜病变呈弥漫性。这类患者仅占全部患者的少部分。但其操作简单，创伤小，费用低，并且操作过程很少出血、感染等并发症，可使部分患者得到确诊。对于满足检查条件的这部分患者，超声引导腹膜活检术仍具有很大的实用价值。
参考文献
1 刘文斌，段丽萍，缪应雷，等. 腹膜活检对不明原因腹水诊断价值分析. 云南医药，2009，30（2）:165.
2 罗春英. 结核性腹膜炎的超声诊断价值. 中华现代影像学杂志，2008，5（4）：54.
姓名：黄瑞金，（1969年4月-），云南省富源县，汉族，主任医师，本科，主要从事消化内科临床诊疗工作。
论文作者:黄瑞金
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月第24期供稿
论文发表时间:2016/4/25
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