广东医科大学附属医院 广东 湛江 524001
【摘 要】目的 探讨脑卒中吞咽障碍患者实施摄食指导及吞咽功能训练对患者的吞咽功能的影响。方法 将2014年6月～2015年12月我院康复科收治的52例脑卒中后吞咽障碍患者按照历史回顾的方法分为观察组28例和对照组24例,两组均以常规的康复护理为基础,观察组在对照组的基础上给予摄食指导及吞咽功能训练，4周后比较两组患者的吞咽功能及生活质量。结果 观察组洼田饮水试验评分低于对照组,摄食-吞咽功能等高于对照组。差异均有统计学意义(均P <0.05)。观察组治愈11例，有效13例，总有效率85.71%，对照组治愈5例，有效8例，总有效率54.16%；观察组治疗效果明显好于对照组，两组比较差异有统计学意义（2=9.2813，P＜0.05）。结论 对脑卒中吞咽障碍的患者实施摄食指导及吞咽功能训练能有效改善患者的吞咽功能，提高患者的生活质量。
【关键词】脑卒中；吞咽障碍；摄食指导；吞咽功能训练；生活质量
【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）16-021-02
吞咽障碍是脑卒中患者比较常见的并发症,发生率高达 48. 6% ［1］。表现为食物通过咽部困难、容易发生呛咳等，严重影响患者的生活质量。还可引起多种并发症，如误咽、吸入性肺炎、窒息、营养不良等，甚至使患者的生命受到威胁。加强对脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能的康复护理，使85%以上的患者吞咽功能得到恢复或减轻的症状。如不及时治疗，丧失最佳康复时机，将有可能导致终身鼻饲进食。因此改善患者摄食-吞咽功能，对疾病的康复有重要意义。本研究对52例脑卒中吞咽障碍患者在综合治疗的基础上，实施摄食指导及吞咽功能训练，取得理想的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2014年6月～2015年12月期间我院康复科收治的脑卒中后吞咽障碍患者52例，按照历史回顾的方法分为两组。对照组24例，男14例，女10例；年龄39～82岁，平均（62±6）岁；病程15d～3年，平均（0.98±0.15）年；脑梗死12例，脑出血10例。观察组28例，男17例，女11例；年龄16～92岁，平均（64±6）岁；病程15d～3年，平均（1.03±0.20）年；脑梗死14例，脑出血14例。所有患者经头颅CT或MRI检查，诊断均符合全国第四届脑血管病学术会议上制定的各类脑血管疾病诊断标准［2］。全部病例神志清醒，生命体征稳定，吞咽障碍诊断明确，无明显听力及理解力障碍。两组患者在性别、年龄、病程等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 两组患者均接受常规神经营养药物治疗和肢体功能、吞咽功能的康复训练及常规摄食宣教。由责任护士在患者床旁进行摄食指导,要求有陪护的情况下进行。介绍内容包括疾病知识、让患者及其家属了解病情，讲解摄食要求和良好的生活习惯等。选择在患者清醒、无痛苦、不疲劳的情况下进行摄食指导及吞咽功能训练。
1.2.2 护理干预
观察组在对照组的基础上给予摄食指导及吞咽功能训练,训练前向患者说明训练的目的和意义,取得患者的配合。具体内容如下：
1.2.2.1摄食体位：体位因人而异，由护士位于患者健侧。若患者不能坐起,则采用吞咽器官的健侧卧位,通过重力使食物停留在口腔健侧，减少患侧的残留。半卧位：患者取躯干30°仰卧位，头略前屈，患侧肩部垫枕，使食块易于向舌根运送，口中不易漏出食物，以减少向鼻腔及气管误咽的可能。坐位：头稍前屈，肩背可垫枕，进食后保持坐位0.5 h可减少胃食管反流。
1.2.2.2 摄食指导：在为患者选择食物的时候，选择密度及形状均一，有适当的粘性，不易松散，易于咀嚼，通过咽部及食道容易变形，不易在粘膜上残留，容易吞咽，还不能引起误吸［3］的食物。用糊状食物(高蛋白质、高维生素、易消化),稀流质食物加入凝固粉,开始的时候每口食物量以1～4mL为宜，可逐渐增加，对于吞咽功能恢复较好的患者，可以控制液体≤20mL、糊状食物3～5mL、肉类食物1～3mL，进食速度一定要慢［4］。确定患者安全的一口量后, 方可喂食。一口量即适合患者吞咽，不引起呛咳及残留的人口量。开始阶段餐具不选择吸管，采用定量的刻度匙从健侧喂食，把食物放在舌根便于吞咽。在摄食指导的同时，给予触觉训练、冷刺激训练、咽部滞留食物的去除方法等进行吞咽功能锻炼。
1.2.2.3 触觉训练：使用棉棒刮擦患者的脸颊,力量以患者能耐受为限度。按摩双颊,放松颊部肌肉，提高这些器官的敏感度。
1.2.2.3冷刺激训练：对神志清、无精神障碍的卒中患者，由康复师进行吞咽功能训练，包括口颊部、舌部的主被动运动、口腔感知觉刺激、咽部冷刺激［5］用冰冻毛笔笔尖蘸少许冰水轻轻刺激口腔软腭、腭弓、舌根咽后壁等部位,然后嘱患者做空吞咽功能训练,3次／d,5 min/次。
1.2.2.4 注意事项：（1）训练过程中注意观察患者是否出现呛咳、呼吸困难等症状，注意生命体征的变化。发现哽噻情况，立即扶托患者弯腰低头，身体前倾，使下颌低向胸前，在肩胛骨之间快速连续拍击，迫使食物残渣咳出。床旁有吸引器、氧气等装置，以备急用。（2）为患者提供轻松、愉快、安静的进食环境，告诉患者在进食时不要着急说话，以免引起呛咳。平时多鼓励患者进行有效的咳嗽，提高气管保护功能。
1.3 观察指标 根据患者的病情以及症状情况结合洼田试验对患者的吞咽功能进行分级。方法为让患者保持端坐位，给予30mL温开水，观察患者饮下全部水所需的时间以及期间发生呛咳的情况。以可以一次性顺利饮下为Ⅰ级；需要分次饮下但不发生呛咳为Ⅱ级；以可以一次饮下，但是会发生呛咳为Ⅲ级；以需要分次饮下且发生呛咳为Ⅳ级；以受到呛咳的影响不能全部饮下为Ⅴ级。
1.4 疗效评价标准 ［6］吞咽功能分级或评分的好转程度作为疗效评定指标，并将患者分为两组。预后良好组：吞咽康复疗效达显效或有效；预后不良组：吞咽康复疗效为无效。疗效评定：显效：能够基本正常进食，喝水呛咳、吞咽困难等症状基本改善，或治疗中吞咽功能分级能提高到I级；有效 ：吞咽障碍得到明显改善且饮水试验评定为Ⅱ级 ；无效：吞咽障碍未缓解或加重，饮水试验评定为Ⅲ级。总有效率 = 显效率 + 有效率。
1.5 统计学方法 采用 SPSS20.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 ( ±s) 表示,采用t检验；计数资料以率 (%) 表示,采用χ2 检验。
2 结果
2.1 两组治疗前后洼田饮水试验评分比较见 表1。
3 讨论
吞咽障碍目前是神经康复的热点之一，对脑卒中后吞咽障碍的患者进行摄食指导及吞咽功能训练是综合性的，应及早评估，制定方案。在患者、家属、护士、医生、治疗师、营养师的共同努力下进行宣教及康复训练。但由于脑卒中患者常伴有一定程度的认知功能和肢体活动障碍，生活自理能力缺乏等因素会给护理带来一定程度的难度，这就需要我们对其进行进一步关注和研究。对患者进行摄食指导包括认真的口腔清洁、合理的食物调配、上肢的摄食功能训练、辅助工具的选择和使用以及助手的协助方法等各种与摄食有关的细节训练。根据患者吞咽障碍的恢复情况，通过调整食物形态、性状确定安全吞咽，又不影响营养成分的吸收；同时根据不同时期的吞咽障碍，通过饮食体位改变，调整进食姿势，控制一口量和吞咽时间及呼吸的瞬间暂停，最大限度保证吞咽的顺利进行。本研究结果显示，训练后患者吞咽功能显著优于训练前(P<0.01)，提示进行有针对性、系统的摄食指导及吞咽功能训练可以改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能，有效减少误吸、肺部感染、营养不良等并发症的发生，提高脑卒中后吞咽障碍患者的生活质量。
参考文献：
[1]蒋 蕾. 综合性护理在老年脑卒中吞咽障碍患者中的应用效 果[J]. 护理实践与研究,2013,10(11):51 - 52.
[2]王新德各类脑血管疾病诊断要点中华神经杂志，1996，3（2）：1011.
[3] 林子玲,陈凯,黄裕桂等.神经肌肉电刺激辅助治疗脑卒中后吞咽障碍的效果[J].中华物理医学与康复杂志,2011,33(6):467-468.
[4]王学仕,张利鹏.康复训练配合针刺治疗卒中后吞咽障碍50例临床分析[J].中国美容医学,2010,19(z1):42-43.
[5]高青.急性脑卒中致吞咽障碍的早期康复训练［J］.青海医 药杂志，2004，34：15 16.
[6]孔 江,李继英,承颖亮.针刺与康复训练在治疗中风假性延髓性麻痹吞咽障碍中的应用［J］.中国康复医学杂志,2003,18(9)：536
论文作者:李银霞,何喜春,杨小红,李筱卉
论文发表刊物:《系统医学》2016年16期
论文发表时间:2017/1/16
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