第四军医大学第一附属医院西京医院消化三科 陕西省西安市 710032
摘要：目的：探讨胃癌根治术后并发胃肠胃肠瘘的护理对策。方法：总结胃癌根治术后并发胃肠胃肠瘘8例患者的护理经验。结果：7例均治愈出院，死亡1例。结论：加强心理护理，胃肠减压，营养支持，腹腔持续引流等提高治愈率的有效措施。
关键词：胃癌；术后；胃肠瘘；护理
胃肠瘘是胃癌切除术后最严重的并发症之一，现阶段胃肠瘘的发病率和死亡率呈现一定程度的下降趋势，但其对患者的生命健康仍存在一定程度的威胁，给胃肠外科医生带来了不同程度的困扰。笔者旨在探讨胃癌根治术后并发胃肠胃肠瘘的护理对策。现将具体情况总结并报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：我院2005年～2014年共收治需行胃癌根治术的患者685例，其中男性、女性例数分别为406例、279例，年龄29～81岁，平均55.6岁。685例患者均经腹行胃切除，其中根治性胃切除633例，术后发生胃肠瘘8例，3例为胃窦部癌患者，2例为胃体部癌，3例为胃底部癌。其中6例有发热、上腹部疼痛及肩背部酸胀不适症状，2例无明显临床症状，8例患者经口服美兰后腹腔引流管中有蓝色液体流出。胃肠瘘发生时间为术后4～10d，住院时间26～56d。
1.2方法
1.2.1心理护理：胃肠瘘病程长，治疗耗时长，患者很容易产生恐惧、焦虑等负性情绪，对疾病治疗没有信心。应主动关心、安慰患者，尽量满足其生活需求，对患者提出的问题给予耐心解答，介绍同类疾病治疗转归的信息，消除恐惧、紧张情绪，积极配合治疗及护理。
1.2.2胃肠减压管护理：妥善固定，用加压固定带二道固定胃管，并用别针三道固定负压吸引器，防止发生胃管滑脱，采取合理措施尽最大努力使胃管不因受压、扭曲、折叠而引流不畅。如果胃管被堵塞，可采用少量灭菌NaCl溶液对胃管进行充分冲洗。每天更换负压器，并记录引流量、颜色、性状，如有异常，及时报告医生。
1.2.3腹腔引流管护理：保证腹腔引流的通畅是治疗的关键。腹腔引流通畅可在一定程度上减轻消化液对腹腔组织的刺激，使感染得到有效控制，加速瘘口愈合的进程。对引流管进行妥善固定，采用二道固定，翻身或活动时需要注意，防止引流管脱出。定时对引流管进行挤压，确保引流通畅。严格无菌操作，每天更换负压器，并保持低负压吸引，防止感染。观察和记录引流液量、颜色、性状。
1.2.4营养支持：①肠外营养：早期禁饮食，全胃肠外营养，采取锁骨下中心静脉置管，及时补充患者所需水、电解质和营养素，必要时输血浆、白蛋白和全血，以改善患者营养状况，促进瘘口的愈合，并记录24h出入液量。②肠内营养：妥善固定空肠喂养管，防止受压、扭曲、折叠，保持通畅，予百普力500ml/d，逐渐过渡到1000ml～1500ml/d，用输液泵控制速度，以20ml/h起，视适应程度逐步加速并维持为100～120ml/h。观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻和水电解质紊乱等并发症发生。保持适宜的温度滴注，使用恒温器，减少肠痉挛、腹痛、腹泻的发生。肠内营养如果可以提供人体需要的20%非蛋白热量，即可有效保护肠黏膜，避免发生细菌移位。
1.2.5生活护理：患者禁食、禁水期间，应进行口腔护理，2次/d。卧床期间，应加强翻身、拍背。
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1.2.6饮食护理：首先需要确保摄取充足的蛋白质，每天每公斤体重摄入蛋白质需要确保在2g以上，通常情况下尽量选择如鸡蛋、牛奶、豆浆、鸡肉、鱼肉等食物。因为脂肪有抑制胃酸分泌的功能，需摄取合适比例的脂肪和维生素。
1.2.7皮肤护理：保护瘘口周围皮肤，及时清洁瘘口周围皮肤，并保持干燥，局部涂以氧化锌软膏加以保护，以免皮肤破损继发感染。
2结果
8例患者中7例治愈，1例胃底部癌患者术后第7天进半流质饮食后，患者有上腹部疼痛不适的感觉，且有发热发生，腹腔引流管中有混浊样液体引流出，对其采取禁食、胃肠减压、鼻饲等治疗后，情况并没有好转，患者全身各器官功能衰竭，于术后第18天自动出院后死亡。
3讨论
肠瘘这种并发症常见于腹部外科，该种病症具有致死率高、治疗时间长、痛苦性大、经济负担重等多重不利特点。但经过近些年的医学探究，发现如下有效的治疗和护理手段主要包括以下几个方面：
3.1进行营养支持
外科引流通畅是肠瘘治疗的有效前提，与此同时，加之营养支持能尽快使病人得以痊愈。摄入不足是肠瘘病人的重要致病因素，即代谢水平高、消化营养元素流失大，进而引发患者营养不良。国内外众多研究表明，该病致死率高发不下的主要原因是患者败血症加之长期营养不良。该病症早期，医护人员均采取禁食措施来限制肠液的分泌量和流出量，对胃肠进行减压，因此在这时应施以患者TPN。其不仅能加快人体蛋白质的合成速度、改善患者营养不良症状，进而可以减少患者分泌消化液。因此，合理的营养支持一方面有助于控制合并感染，另一方面能够提高手术的成功率和加快肠瘘口的愈合。经过营养支持，患者的肠道功能与肠道通畅性基本得到改善，并未发生肠道梗阻，在处理低流量、高位肠瘘的瘘口后，应该尽快将全肠外营养传输至至肠内营养。同时，治疗过程中应注意及时对患者补充水分、电解质，尤其高位肠瘘的患者，每日肠瘘量达到500多毫升，更要摄取充足的钠、钾、氯、钙等离子，预防代谢性碱中毒的发生。
3.2控制感染
肠外瘘极易引发患者的腹腔感染，该现象也将肠瘘患者的致死率进一步提高。经过众多医学界专家学者的调研，肠瘘患者因腹腔大面积感染而死亡的占其死亡病例总数的93．2％。未能在早期及时对肠瘘液进行引流，导致其流向患者腹腔是造成腹腔感染的重要原因。所以，我们应该及早对患者进行肠瘘液引流，尽可能更早的控制并清除外溢肠液。我们常见的瘘口引流方法为：常规三腔管持续滴注灌洗、负压引流，双腔套管负压引流。一旦发现有肠瘘症状，最快捷简单的方法是扩大腹壁瘘口的面积，并且将有效的引流物进行放置，若有必要，应当对患者进行剖腹冲洗，再进行以上流程。注意事项：手术目的不在于对瘘口进行处理，而是应对腹腔感染灶进行引流。局限性腹膜炎或脓肿容易在肠瘘初期出现，长期下来，瘘口面积扩大，此时，应该及时吸引外溢肠液，引出体外，降低其对瘘口周围组织的腐蚀性，加快瘘口的愈合速度。
参考文献：
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论文作者:邬静
论文发表刊物:《健康世界》2015年21期
论文发表时间:2016/3/4
标签：患者论文; 胃肠论文; 腹腔论文; 术后论文; 胃癌论文; 营养论文; 通畅论文; 《健康世界》2015年21期论文;