（河南宏力医院血液科 河南 新乡 453400）
【摘要】 目的：分析老年人多发性骨髓瘤（MM）的临床特征，以期提高MM的诊治水平。方法：采用回顾性分析方法，对32例老年人MM患者的临床资料进行分析。结果：骨痛、乏力为主要临床表现者各占75.0%和34.4%，血沉增高100%，发现M蛋白93.8%，溶骨性改变71.9%；有基础疾病者占81.3%，误诊率53.1%，治疗有效率34.4%，死亡率46.9%。结论：老年人出现骨痛、贫血，血沉、单克隆免疫球蛋白升高及骨质破坏，需高度怀疑MM，老年人MM易合并基础疾病，误诊率高，疗效差，需个体化选择治疗方案。
【关键词】 老年人；多发性骨髓瘤；误诊；治疗
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）29-0122-02
多发性骨髓瘤（MM）是恶性浆细胞异常增生性疾病，多见于中老年人，约占恶性血液病的10%。老年人因基础病多，早期临床表现隐匿，易误诊，且老年人化疗耐受性差，易出现并发症，治疗效果差，现就我院2007年1月～2015年1月收治的60岁以上MM患者的临床资料进行分析。
1.材料和方法
1.1 一般资料
32例均为我院2007年1月至2015年1月门诊及住院收治的60岁以上MM患者，其中男19例，女13例，年龄60～82岁，平均年龄68.7岁。病例诊断及疗效标准均符合《血液病诊断及疗效标准》[1]。
1.2 观察指标
患者就诊时的临床表现，有无合并基础疾病，医技检查（包括血常规、肝肾功能、血沉、免疫球蛋白、血清蛋白电泳、血钙、C反应蛋白、β2微球蛋白、骨髓象、X线检查等），误诊情况，治疗方案及疗效。
2.结果
2.1 临床表现
骨痛24例，占75.0%；乏力11例，占34.4%；发热6例，占18.8%，其他出血、言语不清、水肿等4例，占12.5%。
2.2 基础疾病
本组病例中有基础疾病者26例，占81.3%，其中高血压12例，冠心病8例，糖尿病6例，慢性支气管炎5例，脑梗塞3例，脑出血1例。
2.3 医技检查
贫血29例，占90.6%；白细胞减少4例，血小板减少3例，血沉增高32例，大于100mm/h 24例，血清蛋白电泳发现M蛋白30例，占93.8%；肌酐、尿素氮增高7例，血钙增高7例，C反应蛋白增高19例，β2微球蛋白升高19例。骨髓象检查浆细胞均大于10%，且呈典型骨髓瘤细胞表现，成熟红细胞缗钱样排列29例，浆细胞呈火焰状6例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆X线检查溶骨性改变23例，占71.9%，骨质疏松6例，病理性骨折5例。
2.4 误诊情况
初诊正确诊断15例，占46.9%，误诊17例，占53.1%，以骨痛为表现者误诊为腰椎间盘突出症5例，骨质疏松症3例，单纯骨折2例，风湿性关节炎2例；以贫血、肾功异常为表现者误诊为肾性贫血2例；发热误诊为肺炎2例；言语不清误诊为脑梗塞1例。
2.5 治疗方案及疗效
2.5.1治疗方案 其中4例患者采取支持对症等保守性治疗。余患者根据病情分别采用下列方案化疗：①单纯MP或MP+沙利度胺；②单纯VAD或VAD+沙利度胺；③M2+沙利度胺；④硼替佐米+地塞米松；⑤沙利度胺+地塞米松。化疗同时前2年每月应用双磷酸盐1次。
2.5.2疗效评价 按国际骨髓瘤工作组疗效标准[1]，疗效分级分为：严格完全缓解（Scr）、完全缓解（CR）、非常好的部分缓解（VGPR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）、疾病进展（PD）。有效率= Scr+CR+VGPR+ PR。对所有患者进行随访，随防至2015年1月，随访时间最短半年，最长5年。CR 4例，VGPR 3例，PR 4例，SD 2例，PD 4例，死亡15例。有效率34.4%，死亡率46.9%。死于感染9例，肾衰2例，肺栓塞2例，心衰1例，其他不明原因1例。
3.讨论
多发性骨髓瘤是老年人恶性血液病的常见类型，随着我国人口的老龄化，发病率呈逐年升高趋势。提高老年人多发性骨髓瘤的诊治水平，可改善疾病预后、提高生活质量。本文中我们观察到老年多发性骨髓瘤患者81.3%合并基础疾病，加之疾病早期起病隐匿，发病时临床症状易和常见老年病混淆，临床误诊率高（53.1%）。骨痛和乏力是多发性骨髓瘤患者初诊时的常见主诉，误诊病例中以骨痛为表现者误诊为腰椎间盘突出症、骨质疏松、骨折等老年常见病较多，考虑与患者及部分医生对血液系统疾病认识不足，特别是对某一症状孤立对待，缺乏疾病的整体观念，导致误诊。临床医师要提升自己业务水平，对骨痛、贫血、血沉升高、球蛋白升高患者，需进一步做免疫蛋白电泳、骨髓细胞学检查及X线检查，警惕多发性骨髓瘤可能。
多发性骨髓瘤的治疗主要是联合化疗，但老年人脏器功能减退，合并基础疾病较多，化疗耐受性差，本组病例中治疗有效率34.4%，死亡率46.9%，且部分病例随访时间尚短，随时间延长死亡率可能进一步升高。本组病例中多数患者对沙利度胺耐受性好，该药可以通过抗肿瘤新生血管生成、免疫调节、抑制骨髓瘤细胞DNA合成等多种间接或直接作用发挥疗效[2-4]，且副作用少，与其他化疗方案联合，可明显提高疗效。激素仍是常用化疗药物，对于不耐受强化疗的患者，激素联合沙利度胺也是选择方案之一，有研究表明，激素可以增强沙利度胺抑制IL-6分泌的作用，还可以有效降低血钙，大剂量激素与沙利度胺联合具有协同作用，且骨髓抑制轻，不良反应少，可提高老年人MM患者疗效[5]。本组所有患者中均给予双膦酸盐治疗，该药可阻止骨髓瘤细胞引起的溶骨性病变，减轻骨痛，还可以改变骨髓微环境，促进骨髓瘤细胞凋亡[6]，可改善患者生活质量。老年人MM的治疗需充分考虑到患者的身体耐受情况，尽量采用温和、不良反应小的治疗措施，个体化选择治疗方案，对高龄、基础疾病较多患者，可采取姑息支持治疗，避免过度治疗引发严重并发症。
在老年人MM的治疗中，尤应加强对并发症的防止，本组病例中感染是MM常见死因，患者原发病所致免疫功能下降、化疗药物包括激素的应用、合并糖尿病及慢阻肺等基础病均是感染的易发因素，因此应加强患者的卫生管理，对粒细胞缺乏患者置入层流床，使用粒细胞刺激因子，缩短粒缺时间，给予合理的抗菌药物治疗，有助于患者度过感染期。本组病例中死于肺栓塞2例，且治疗过程中部分患者合并下肢静脉血栓，故需注意对血栓事件的预防，给予适当的改善微循环、抗凝等治疗。老年人脏器功能差，基础病多，治疗过程中需积极保护重要脏器功能，加强基础疾病的治疗，争取改善患者生活质量，提高缓解率。
【参考文献】
[1]张之南,沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].3版.北京:科学技术出版社,2007:232-234 .
[2] Bauernhofer T,Kuss I,Henderson B,et al.Preferential apoptosis of CD56 dim natural killer cell subset in patients with cancer[J].Eur J Immunol,2003.33(1):119-124.
[3] Marriott JB,Clarke IA,Dredge K,et al.Thalidomide and its analogues have distinct and opposing effects on TNF-αand TNFR2 during co-stimulation of both CD4+ and CD8+cells[J].Clin Exp Immunol,2002,130(1):75-84.
[4] Hideshima T,Chauhan D,Shima Y,et al.Thalidomide and its analogs overcome drug resistance of human multiple myeloma cells to conventionaltherapy[J].Blood,2000,96(9):2943-2950.
[5]刘俏敏,欧念文等.大剂量强的松联合沙利度胺治疗老年人多发性骨髓瘤的疗效观察[J].中国社区医师,2010,19(12):44-45.
[6] Corso A,Ferretti E,Lazzarino M.Zoledronic acid exerts its antitumor effect in multiple myeloma interfering with the bone marrow microenvironment[J].Hematology,2005,10(3):215-224.
论文作者:白艳梅
论文发表刊物:《医药前沿》2016年10月第29期
论文发表时间:2016/10/27
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