（江苏省常州市武进区洛阳镇卫生院 江苏 常州 213104）
【摘 要】目的：观察高血压病人在社区跟踪管理治疗的疗效。探讨发生心脑血管意外的因素，改进治疗和管理方法。方法：由社区医生在社区对72例45岁以上高血压病人进行分级和危险因素分层，建立个人健康档案，开展健康教育，进行心理干预，实施跟踪管理，指导治疗，观察疗效。结果：62例血压控制达标，长期稳定在正常范围，3例发生脑卒中，4例血压控制不达标，3例因各种原因脱离管理治疗失去随访。血压控制达标率86.1％，平均收缩压下降10．2mmHg（1mmHg=0．133kPa），平均舒张压下降5.5mmHg，经统计学分析差异有统计学意义（P〈0．05）。结论：高血压病重在防治。高血压病人在社区医生的跟踪管理治疗下，加强健康生活指导，积极预防和治疗危险因素，合理规范的降血压治疗，可显著减少心脑血管并发症。
【关键词】高血压病；社区医生；管理治疗
【中图分类号】R544 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）02-0537-01
1 高血压病在中国的现状
高血压病是以体循环动脉压持续增高为主要临床特征的一种心血管综合征，也是最常见的慢性病之一。我国目前成人高血压患病率为18.8%，且呈增长态势，估计目前全国高血压患者至少2亿，是全球发病率较高的国家，而且高血压病的“三低”（知晓率、治疗率和控制率低）现象仍较严重，高血压病的防治面临的形势仍十分严峻[1]。随着农村人群生活水平的提高，饮食结构的改善，肥胖、高血压病、糖尿病、高血脂等“富贵病”已经逐渐成为威胁农村中老年人身体健康和生活质量的“隐形杀手”。由于农村老百姓文化素质偏低，健康和自我保健意识淡薄，很少主动去医院进行健康体检和咨询。很多疾病难以在早期发现，高血压病是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。
2 临床质料
本人于2010年1月到2013年12月，对本社区确诊为高血压病的72例患者进行跟踪随访管理治疗。72例中，男性40例，女性32例，年龄45-59岁19人，60-69岁26人，70岁以上27人。1级（轻度）高血压140-159/90-99mmHg31人，2级（中度）高血压160-179/100-110mmHg32人，3级（重度）高血压≥180/110mmHg9人，有不同程度吸烟、饮酒嗜好者24人，长期从事田间劳动者17人。
3 方法
3.1 对72例高血压病人进行分级和危险因素分层，建立个人健康档案，开展健康教育，进行心理干预，实施跟踪管理，指导治疗，观察疗效，每周测血压一次，每4周进行一次心电图、血糖、血脂、肾功能、肝功能、电解质及尿常规检查。
3.2 对所有管理对象进行正确的健康指导，发放《高血压防治指南》手册，进行健康科普知识宣传，对高血压患者和高危人群的饮食、运动进行指导，强化干预，去掉不良生活习惯（戒烟、酒），低盐、低脂饮食，适量运动，避免过度劳累、保持心理平衡。
3.3 服药给予个体化指导并填写随访记录，参照血压动态变化调整用药，实施规律、合理的药物降血压治疗，采用价格低廉，疗效确切，副作用轻的用药原则。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆轻-中度高血压用吲达帕胺片每日1片，或与卡托普利25mg-50mg联合治疗，有干咳不能耐受的换倍他乐克25mg-50mg每日；中-重度高血压用苯磺酸氨氯地平5mg+倍他乐克25mg-50mg每日或吲达帕胺片每日1片。
3.4 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。
4 结果
72例中有3例因各种原因脱离管理治疗失去随访，2例70岁以上重度高血压病患者因不能戒酒、嗜烟，并且从事田间劳动，出现脑梗塞，1例发生脑出血经抢救无效死亡；4例血压控制不达标。62例血压控制达标，长期稳定在正常范围，生活质量均得到改善。血压控制达标率86.1％，平均收缩压下降10．2mmHg（1mmHg=0．133kPa），平均舒张压下降5.5mmHg，经统计学分析差异有统计学意义（P〈0．05）。
5 体会
5.1 高血压病在社区的跟踪管理治疗，要求健康指导到位，用药要合理、规律，定期检测血压，定期检查心电图、血糖、血脂、肾功能、肝功能及尿常规等。是一项艰巨的工作，费时费力，但不需要特殊医疗设备，基层卫生院容易做到，对保护农村人群身体健康有不可估量的社会效益。
5.2 高血压病人在跟踪管理治疗过程中，不仅需要重视控制血压，还要采取综合措施防治其他危险因素，尤其是必须关注高血压叠加在其他危险因素上的复合影响，因此，必须控制肥胖、糖尿病、高血脂、吸烟、酗酒、高盐饮食、精神紧张等。
5.3 高血压病虽然是引起靶器官损害的重要因素，但不是唯一因素，因此，治疗高血压的目的不仅是降低血压，而是通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症发生，有效控制高血压的疾病进程[2]。而且要采取相应的措施，防止和逆转靶器官的损害，减少心、脑、肾脏疾病的发生率和死亡率，这些措施主要应该包括病人存在的具体危险因素，采取相应的药物治疗伴发病，并注意避免使用加剧危险因素的药物。
5.4 高血压病的治疗益处主要来自于血压的降低，血压长期控制在正常范围能使心脑血管病（包括脑卒中）显著减少。一般轻度高血压可经过正确的健康生活指导、低盐饮食等非药物治疗措施达到控制血压的目的。凡需药物治疗者,特别是中-重度高血压病患者降压治疗药物应用应遵循优先选择长效制剂、规律合理、联合用药及个体化的原则。规律合理是指临床医生在指导病人用药时，必须根据血压的波动情况调整用药剂量，切忌随意停药。联合用药能弥补单药治疗的不足，尤其是对年龄偏大的中-重度高血压病患者，采用两种或两种以上作用机制不同的降血压药合用，一是降血压作用增强，有确切的降血压效果，同时又减少了不良反应，改善了服药的依从性。
6 结语
高血压病重在预防，一旦发现了高血压病人又重在管理，加强健康指导，加强健康科普知识宣传。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键；降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90 mm Hg以下；在可耐受情况下还可进一步降低。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势，高血压病是完全可以通过早期发现，早治疗，早预防，在社区医生的跟踪管理治疗下，减少并发症和致残率，提高患者生活质量，缓解老百姓因病致贫、因病返贫[3]。社区全科医生是接触高血压病患者最早、最多、最广泛的医生群体。高血压病的防治是社区卫生服务的重要工作之一，社区医生在社区管理控制社区高血压患者中具有简单、方便、低成本、高效率的优势。目前，国内外对高血压病的防治重心已经前移到社区，开始重视社区干预的作用，包括高血压病防治的宣教，高血压病药物治疗的指导、监控管理等，这也许是从根本上解决“三低”问题，提高高血压病防治效果的一个战略举措。
参考文献：
[1]2010年中国高血压防治指南.
[2]顾学琪.关于社区高血压控制的模式研究[J];中国慢性病预防与控制;1999年04期
[3]董薇.社区全科医生对高血压的综合防治措施[J];中国保健营养;2012年16期
作者简介：
李根玉，男，(1970-).，本科，副院长，副主任医师。
论文作者:李根玉
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年2期
论文发表时间:2016/3/24
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