聂茹 黎小兰 吴兰 黄守章
（东莞市清溪医院功能科 广东 东莞 523660）
【关键词】 胎心胎囊型宫外孕；超声引导下介入治疗；甲氨蝶呤；化学药物保守治疗
【中图分类号】R97 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）05-0056-02
胎心胎囊型宫外孕的患者由于血清β—HCG值多＞2000 U／L常被排斥在化学药物保守治疗之外，治疗方法多为手术或腹腔镜治疗。近年来，随着超声介入治疗技术的发展和成熟，使之化学药物保守治疗成为可能。我院2011年10月～2014年4月来经阴道超声引导下穿刺注射甲氨蝶呤MTX治疗胎心胎囊型即胚胎存活型宫外孕15例，结果报道如下。
1.治疗与方法：
1.1 一般资料
2011年10月～2014年4月妇产科收治的胎心胎囊型宫外孕患者，共15例。年龄22～31岁，平均25.3岁，停经时间42～58天，5例有过宫外孕史，均有要求保留生育能力。患者均生命体征平稳，2例有明显腹痛、腹腔少量积血，其余无明显症状、腹腔内无明显积血，超声证实宫腔内无胚芽，宫外孕孕囊均完整，直径20～38mm，均有原始心管搏动，血清β—HCG值4500～9800U／L，血常规和肝肾功正常，无甲氨蝶呤使用禁忌证。
1.2 治疗方法
术前常规血清β—HCG值测定、血常规、出凝血时间、肝肾功能检查。使用飞利浦HD7型超声仪，阴道探头配有穿刺导向器。常规消毒铺巾，经阴道超声引导下使用一次性日本八光18G/200mmPTC穿刺针穿刺进入妊娠囊内，首先对准胚胎及卵黄囊进行反复刺杀，破坏胚胎，随后尽量抽尽囊液，再一次注入甲氨蝶呤30～50mg(妊娠囊≥30mm注入50mg)。术中注意观察患者血压、脉搏、有无阴道流血及药物反应，术后嘱患者平卧位，分别于1h和3h行腹部或经阴超声检查，观察有无腹腔进行性出血；术后3d、一周、两周复查血清β—HCG值直至连续3次阴性，并密切观察腹痛、阴道流血、血压及脉搏变化。每周查1次血常规及肝、肾功能，并观察甲氨蝶呤的毒副作用。观察异位妊娠包块的声像图变化。介入化学药物保守治疗成功指标：术后无活动性出血、血清β—HCG下降并连续3次阴性，血常规、肝、肾功能正常，宫外孕包块缩小或消失。
2.结果
15例患者，12例介入保守成功，3例失败改手术治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆15例患者均一次穿刺成功，抽取囊液后在孕囊内一次注入30～50mg甲氨蝶呤，注射后孕囊回事增强、胚胎及卵黄囊显示不清，其中5例合并直径大于40mm的黄体囊肿一并穿刺抽液，12例术中及术后无明显不适、盆腔未见积液增多，术后三天血清β—HCG均明显下降，下降2000～4000U/L不等，一周后均下降4000～6000U/L,1～2月后血清β—HCG降至正常。宫外孕包块在一月后才逐渐变小、模糊，但在血清β—HCG值降至正常初期并未消失，8例患者的包块术后3～6月后消失，1例术后一年包块20mm×25mm，3例在血清β—HCG降至正常后未来复诊；3例保守治疗失败的患者治疗前有明显腹痛、腹腔少量积血，在治疗5～10小时候后发生腹内大量积血而紧急手术治疗，术中一例孕囊较完整由输卵管流至腹腔，两例破裂，腹腔积血1000ml～1800ml不等，为术后宫外孕腹腔流产、宫外孕破裂。副作用方面：15例患者，血常规、肝、肾功能术后均未见异常，术后第二天出现不同程度胃肠道症状，普遍较轻，无特殊处理，术后5天逐渐消失，无脱发等其它表现。
3.讨论
传统的宫外孕治疗方法为手术或腹腔镜治疗，随着经阴道超声的广泛应用及血清β—HCG值测定方法的改进，宫外孕早期尤其是未破裂型宫外孕的诊断及保守治疗有效率明显提高[1-2]。宫外孕的化学药物保守治疗适应症是：①无药物治疗的禁忌症；②宫外孕未发生破裂或流产；③包块直径＜40mm；④血清β—HCG值＜2000U/L；⑤无明显内出血[3]。胎心胎囊型宫外孕的血清β—HCG值多超过2000U/L，不属于化学药物保守治疗的适应症，多采用手术或腹腔镜治疗，费用较高对患者创伤较大。另外，以往异位妊娠的保守治疗多采用甲氨蝶呤全身用药，药量及副作用大。经阴道超声引导下介入治疗宫外孕，解决了以上不能药物保守治疗的情况，仅需局部用药，将甲氨蝶呤注入妊娠囊内，以局部高浓度抑制快速增长的滋养细胞，随着囊壁的绒毛变性、坏死，可迅速杀死胚胎，防止绒毛继续生长发育、破裂出血；局部注射药物通过血循环扩散到全身的药物很少，毒副作用少[4]。根据包块大小一次注射甲氨蝶呤30～50mg，明显小于全身用药剂量。12例(12/15) 治疗成功，表明阴道超声引导下甲氨蝶呤直接注人妊娠囊内治疗未破裂宫外孕妊娠，可提高药物作用效果，临床治愈率高，副作用少，更好地保留输卵管，拓宽保守治疗指征，又减少了药物的副反应，减少费用，还可对合并的黄体囊肿进行穿刺治疗，对希望保留生育能力的患者无疑是一种理想的新的治疗方法[5]。
另外，经阴道超声引导下穿刺孕囊介入治疗时，穿刺成功至关重要，需要助手从腹部加压尽可能减少包块的活动度，提高穿刺的成功率；穿入孕囊后尽可能吸净囊液再注入的药物，药液量应小于抽出的囊液量；注意避开肠管、血管和周围脏器[6]；对于腹痛明显且盆腔积液较多的宫外孕，最好不要行保守治疗。治疗后1天内均应密切观察患者腹痛、阴道流血、血压及脉搏变化，必要时手术处理。
总之，经阴道超声引导下穿刺注射甲氨蝶呤，是介入治疗未破裂型输卵管妊娠的有效方法，更适于要求保存生育能力的妇女，简单易行，值得临床推广和应用。
【参考文献】
[1]欧俊，吴效辩．异位妊娠治疗现状．中国实用妇科与产科杂志，2003，19(5)：311．
[2]李勤英，张清生，尚芮等．超声引导下介入治疗异位妊娠56例疗效观察[J／CD]．中华医学超声杂志：电子版，2011，8(8)：53．56．
[3]乐杰，谢幸，林仲秋等.妇产科学：第7版，人民卫生出版社109.
[4]柳英兰，黄冰玉．不同甲氨碟呤治疗方案对未破裂输卵管妊娠的疗效观察．中国实用妇科与产科杂志，2005，21(6)：373．
[5]葛四明，孙蓉，王莉．介入超声治疗输卵管妊娠临床探讨．临床超声医学杂志，2007，2(3)：157—158．
[6]于洪波，王辉，李洋．超声介入治疗早期输卵管妊娠的临床应用.中国妇幼保健，202，4(3)：408—409.
论文作者:聂茹,黎小兰,吴兰,黄守章
论文发表刊物:《医药前沿》2016年2月第5期
论文发表时间:2016/5/21
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